Naskah Psikiatri

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn MF. (00.00.44)

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku : Minangkabau
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Pasaman Barat
Pasien masuk rumah sakit tanggal 15 November 2017
diantar oleh keluarga pasien.
 II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Pasien mau pergi berobat karena nanti agar
dapat menikah dan mendapat motor.

B. Sebab Utama
Pasien marah tanpa sebab, mengancam dan
melempar barang jika keinginan tidak diikuti.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien 1 bulan ini gelisah, mengamuk, marah-
marah tanpa sebab, mengancam dan melempar
orang bila keinginan tidak dituruti, merusak
rumah, mengejar orang dengan kayu, melempar
rumah dengan batu, emosi labil, bicara-bicara
sendiri, tertawa sendiri,
Merasa jadi orang paling hebat, merasa sebagai
boss di rumah sehingga jika keinginan tidak
diikuti akan marah dan merusak barang-barang di
rumah.
 Pasien ada mendengar bisikan-bisikan berupa
larangan untuk sholat, melempar
batu,memukul ibu menurut pasien bisikan itu
adalah suara ayahnya sejak pasien kecil,
bisikan itu akan hilang jika pasien sholat.
Pasien melihat bayangan menurut pasien
setan atau hantu yang suka tertawa.
 Jalan-jalan keluar rumah tanpa tujuan,
Pasien merasa bisa membaca pikiran orang
lain dan curiga pikirannya diketahui orang lain.
Pasien mengaku mudah pernah berhubungan
badan dengan seorangjanda saat dalam
perjalanan ke bukit tinggi. Pasien meraasa
memiliki kemampuan hebat dalam menarik
hati wanita.
 Pasien mau minum obat namunputus obat 2
bulan yang lalu karena masalah dana.
Pasien bisa tidur namun saat pagi sampai siang
hari, karena malam pasien bangun untuk
menonton tv hingga subuh.
Makan kuraang.
Buang air kecil dan buang air besar pada
tempatnya.
Aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi, dan
berpakaian dapat dilakukan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien diketahui sakit sejak 5 tahun yang lalu
tahun 2012. Dirantai selama setahun dan
berobat dukun, baru tahun 2013 berobat
,sering keluar masuk untuk dirawat, terahir
dirawat 2 tahun yang lalu. Kontrol ke poli RSJ
Saanin.Minum obat teratur dirumah.
 Riwayat Gangguan Medis
-
Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif
lain
Merokok ganja 2012 selama setahun.
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat pendidikan
SD : SD di Pasaman, tamat 9 tahun, prestasi
biasa.
SMP : SMP putus sekolah hingga kelas 1
 Riwayat pekerjaan
Pegawai rumah makan.
Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah
Riwayat agama
Pasien beragama islam dan mengaku melaksanakan sholat
5 waktu.
Riwayat psikoseksual
Pasien mulai mimpi basah usia 15 tahun, devisi seksual
tidak ada, mengaku pernah berhubungan badan dengan
seorang wanita (waktu tidak diketahui).
Aktivitas sosial
Pasien kurang dalam interaksi sosial.
F. Riwayat Keluarga
 Autoanamnesis
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Assalamualaikum Pak, Boleh pak Kesadaran CMC
perkenalkan kami dokter muda Kooperatif
Subki dan Guna, boleh kita
ngobrol-ngobrol sebentar ?

siapa nama bapak ya ? Fauzan

Bpk umurnya berapa? 22 tahun

Tinggalnya dimana Pak? Di Pasaman

Apa pendidikan bapak terakhir ? SMP kelas 1

Sudah brp lama bpk dirawat ? 6 hari

Ada apa Bapak sampai dirawat Fauzan mau dirawat biar nanti biar menikah dan
disini? dapat Scoopy

Menikah dengan siapa? Ria

Memang sudah ada hubungan Iya , dok Waham bizzare

sebelumnya dengan Ria? Saya sebelumnya punya banyak mantan dok
Karena saya mudah menaklukkan hati cewek dok,
saya punya ayat-ayatnya dok , kalo saya salaman
dan membaca ayat cewek mudah senang dengan
saya dok.
Darimana dapat ayat itu? Dari ustadz janggut dok , saya kemarin
juga berjanggut seperti dokter tapi
disuruh potong disini
Siapa ustadz itu? Gak tau namanya dok ,pernah saya
diajak jalan jalan dengan ustaz itu naik
motor gantian, pergi ke Bukittinggi
lihat kebun binatang ,terus ke Pekan
baru
Sebelum ke sini kemarin ustadz itu
ngajak Fauzan ke Medan terus touring
ke Aceh.

Apa coba? Dokter ini berpikiran bahwa Fauzan tuh Waham

hebat, orangnya fair disukai banyak
orang. Benarkan?
Sekarang apa yang Senang dok.
bapak rasakan?
Waktu dirumah ada emosi Ada dok, karena kalau keinginan Fauzan Manik
emosi gak Fauzan? gak dituruti Fauzan marah ninju kaca,
Kenapa emosi? mecahin piring.

Fauzan kenapa gitu Fauzan kan boss dirumah semua menuruti Waham kebesaran
,apakah gak bisa minta keinginan Fauzan
baik baik?

Adakah hal lain yang yang Bapak fauzan suka bisik bisik untuk Halusinasi
mengganggu Fauzan ? jangan sholat, berobatlah jangan auditorik
melakukan hal yang jelek-jelek , pukul
ibuk

Sudah berapa kali bapak Sudah 2 kali dengan ini dok, sebelumnya
Fauzan dirawat disini? juga kesini karena marah marah dan
gelisah

Makan bapak bagaiman? Saya makan seperti biasa kok dok

Waktu Bapak sakit
bagaimana peran Perhatian
keluarga?
Sebelumnya Bapak Saya tinggal dirumah orang tua saya dok ,
tinggal dirumah siapa? Baik
Bagaimana hubungan
bapak dengan orang
dirumah?

Bagaimana harapan Saya ingin cepat pulang dan tolong

Bapak terhadap penyakit sampaikan ke keluarga saya kalo dalam 2
Bapak? minggu tidak dijemput akan bunuh diri

Baik Pak, sekarang Bapak Edukasi

dirawat dulu. Jika nanti
sudah boleh pulang bapak
harus bisa kontrol yang
rajin dan minum obat
teratur sesuai jadwal.

Terimakasih ya pak Sama-sama

 Alloanamnesis
Dokter Muda Orang Tua Pasien
Assalammualikum pak, perkenalkan saya dokter muda Subki. Iya betul bang
Benar ini dengan keluarga Fauzan Boleh saya bertanya Boleh, silahkan bang
mengenai Fauzan pak? Dengan bapak siapa? Nama saya D

Bapak sehari-hari pekerjaannya apa pak? Supir mengantar ayam potong

Pendidikan terakhir apa pak? Tsanawiah
Mau mengkonfirmasi tentang penyakit Fauzan. Boleh bapak Fauzan pertama kali dirawat tahun 2012 sejak itu sering
ceritakan tetang pak bolak balik masuk rawatan jumlah pastinya lupa ,sudah
sering kali, terakhir 2 tahun yang lalu. Awalnya dia bekerja
di rumah makan kemudian memakai rokok ganja, disitulah
awal mulai ada gangguan. Memakai ganja selama 1 tahun.

Bagaimana keadaan Fauzan seharian dirumah setelah ada Gitulah pak dia mudah emosi, mudah tersinggung, jiga
gangguan itu pak? adahal yang tidak dituruti akan marah dan merusak barang.
Apakah suka bicara sendiri ? Iya pak betul
Benar pak ya Fauzan kerja kernet sopir? Sebenarnya kami ajak saja pak mengantar ayam biar tidak
suntuk dirumah
Apakah benar Fauzan terakhir SMP kelas 1 pak? Benar bang, keluar karena masalah biaya

Pak Fauzan anak ke 5 ya pak? Iya bang

Apakah ada anggota keluarga memiliki keluhan yang sama Tidak bang
dengan Fauzan
Jadi gimana harapan bapak terhadap Fauzan? Kami berharap Fauzan bisa cepat sehat, bisa kerja dan
dipulangkan bila benar benar sudah sembuh
 Status internus
Dalam batas normal
Status Neurologis
Dalam batas normal
 STATUS MENTAL
. Keadaan Umum.
a. Kesadaran / Sensorium : Composmentis
b. Cara berpakaian : Sesuai dengan situasi
b. Sikap : Kooperatif

c. Psikomotorik : Hiperaktif, gelisah

d. Verbalisasi : Spontan dan jelas
e. Kontak psikik : Dapat dilakukan,
wajar
A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif : Luas
2. Hidup emosi:
a. stabilitas : Labil
b. pengendalian : adekuat
c skala differensiasi : sempit
d. arus emosi : Cepat
3. Afek : Apropriate
4. Mood : Hipertim, swing mood, euphoria
 B. Keadaan dan fungsi intelek.
daya ingat ( amnesia ) : Cukup baik
daya konsentrasi : Cukup baik
orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : Baik
luas pengetahuan umum dan sekolah : Sesuai
discriminative insight : Tilikan 3
dugaan taraf intelegensia : Rata-rata
normal
discriminative judgment : Tidak
terganggu
kemunduran intelek : Tidak ada
 Kelainan sensasi dan persepsi
a. ilusi : Tidak ada
b. halusinasi - akustik : Ada.
- visual : Ada.
- olfatorik : Tidak
- taktil : Tidak
 Keadaan proses berfikir
1. Kecepatan proses berfikir :Spontan ,
cepat
2. Mutu proses berfikir
a. Jelas dan tajam : kurang jelas dan
kurang tajam, tidak wajar
b. Flight of idea
 Isi pikiran
Waham kebesaran, waham bizzare
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang pasien laki-lakiTn. F berusia 22 tahun, suku
minang.Pasien di bawa ke RSJ.Prof HB Saanin Padang Pasien pada
tanggal 15 November 2017 diantar oleh keluarga pasien karena.
Dari autoanamnesis dan observasi didapatkan pasien dalam
kesadaran komposmentis , kooperatif dan cukup tenang untuk
diajak bicara. Ekspresi wajah kaya, kontak psikis dapat dilakukan
cukup lama,.Afek pasien labil dengan mood hipertim, .Keadaan dan
fungsi intelek daya ingat baik dan konsentrasi baik. Orientasi
personal baik, diskriminative insight tilikan 3 , dan diskriminative
judgment tidak terganggu. Pada pasien didapatkan halusinasi visual
dan akustik. Mutu proses pikir kurang jelas, dan kurang
tajam,assosiasi longgar, dengan isi pikir banyak dan ada waham
kebesaran, though of insertion hubungan dengan realitas terganggu
dalam hal dan tingkah laku, pikiran dan perasaan.
 ANALISA KASUS
Kriteria untuk skizofrenia (f.20) yang terpenuhi
pada pasien ini berdasarkan PPDGJ-III adalah
adanya satu gejala yang sangat jelas dari kriteria
(a) sampai (d) yaitu waham kebesaran, bizzare,
tough of insertion
Sehari hari pasien merupakan orang yang mudah
tersinggung, mudah marah, .Dapat disimpulkan
bahwa pasien juga mengalami episode
manik.Karena gejala sama-sama menonjol maka
dapat ditegakkanlah diagnosis aksis I Gangguan
skizoafektif tipe manik (F25.)
 EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F.25.2. Ganggguan Skozoafektif Tipe
Manik
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah primary support group
I: hubungan dengan teman sebaya
Masalah primary support group II: masalah
ekonomi
Aksis V : GAF 60-51
 Tatalaksana
A. Farmakoterapi yang diberikan dirumah sakit
Risperidone 2 x 3 mg
Asam Valproat 2 x 250 mg
B. Psikoterapi :
Kepada pasien
Kepada keluarga