Borang Rendra 1

1
Tanggal Pelayanan Senin, 5 Juli 2021

Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas kartini
Pendamping dr. Eva Taruli siagian
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-Laki
Data dasar Identitas
Tn. K/63 tahun.
Desa Modangan
BB 78 kg TB 165 cm.
No. RM 0683
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Pasien mengeluhkan linu-linu pada tangan kanan sejak 4 hari yang lalu.
RPS
Pasien mengeluhkan linu-linu pada tangan kanan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan nyeri
dirasakan setiap saat. Keluhan nyeri dirasakan dari lengan kanan bagian atas hingga
pergelangan tangan kanan. Pasien mengaku sering mengalami keluhan serupa jika
kolesterol pasien tinggi (pasien rutin cek kolesterol di Puskesmas). Pasien mengaku
akhir-akhir ini sering makan makanan berlemak karena sedang ada acara syukuran
keluarga.
Pasien datang juga ingin memeriksakan kadar gulanya. Pasien menyangkal adanya
perburukan pada penglihatan. Pasien menyangkal urin berbuih. Pasien kadang
merasakan tangan terasa kesemutan
RPD
Asma (-). Alergi (-). DM (+)
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
Metformin 3x500
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 120/80 mmHg. HR 80x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,5 oC
Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-
Thorax : Cor s1s2 tunggal ,
Pulmo Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal,
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah
Neurologis : GCS 456
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
Kolesterol Total 224, GDA 132, Asam Urat 5,6
Diagnosis Hiperlipidemia + Myalgia + DM

Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE mengenai makanan-makanan tinggi kolesterol
KIE mengenai makanan tinggi gula
KIE mengenai 3J, Jumlah, Jadwal, dan Jenis makanan
KIE mengenai olahraga rutin dan pola hidup sehat
KIE mengenai keteraturan minum obat dan kontrol
Farmakologis
Simvastatin 10 mg 1x1
Metformin 500 mg 3x1
Paracetamol 500 mg 3x1 prn
Vitamin B Complex 1x1
PDx
-
PMx
Kadar Gula dan Kolesterol
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
2
Kode Kegiatan MEDIK
Kategori Pasien DEWASA
Jenis Kelamin Perempuan
Ny. S/55 tahun.
Desa Bangsri
BB 56 kg TB 156 cm.
No. RM 014697
ANAMNESIS
------------------------
KU
Benjolan seperti tahi lalat di bagian lengan kanan atas bagian belakang.
RPS
Pasien mengeluh muncul benjolan seperti tahi lalat sejak kurang lebih 1 bulan terakhir.
Pasien mengaku perkembangan benjolan tidak begitu progresif, namun pasien
mengeluhkan sering merasa nyeri di daerah benjolan tersebut. Keluhan demam dan
penurunan berat badan bermakna disangkal.
RPD
Asma (-). Alergi (-). DM (-), HT (-)
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Status Lokalis
Letak : 1/3 proximal brachii lateral dexra
Jumlah : 1
Ukuran : 1x1 cm
Konsistensi : Padat kenyal
Mobilitas: Tidak bisa digerakkan
Bentuk : Asimetris
Nyeri : Nyeri +
Batas : Tidak Tegas
Warna : Beragam (Coklat hingga Kehitaman)
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Suspect Melanoma Maligna
Penatalaksanaan PTX
KIE mengenai penyakit, penyebab penyakit, serta prognosis penyakit
Rujuk ke Poli Bedah RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi, Blitar
PDx
-
PMx
-
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
3
Kode Kegiatan MEDIK
Tn. MZ/21 tahun
Desa Jiwut
BB 72 kg, TB 168 cm
No. RM 014698
ANAMNESIS
------------------------
KU
Nyeri kepala bagian kanan sejak semalam.
RPS
Pasien mengeluh nyeri kepala bagian kanan sejak semalam. Nyeri dirasakan dari bagian
pelipis hinga bagian belakang sebalah kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri diperberat ketika pasien fokus menatap laptop dan Ketika setelah pasien
begadang. Nyeri dirasa mendingan ketika digunakan untuk beristirahat. Keluhan seperti
hidung dan mata berair disangkal. Pasien mengaku keluhan ini sering kambuh terutama
setelah pasien berhari-hari begadang.
RPD
Asma (-). Alergi (-). DM (-), HT (-)
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-) Ibu Pasien .
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
------------------------
PEM. PENUNJANG
-
Diagnosis Migrain
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE mengenai jenis penyakit, penyebab (begadang, coklat, banyak pikiran, genetik, dsb),
serta prognosis penyakit
KIE mengenai cara konsumsi obat
Farmakologis
Paracetamol 3x500 mg prn
PDx
-
PMx
Intensitas nyeri dan kekambuhan
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
4
Kode Kegiatan MEDIK
Kategori Pasien ANAK
An. N/16 tahun.
Desa Penataran
BB 42 kg TB 160 cm.
No. RM 00285
ANAMNESIS
------------------------
KU
Nyeri di bagian lutut kanan setelah jatuh dan kesleo seminggu yang lalu.
RPS
Pasien dating dengan keluhan nyeri di bagian lutut kanan setelah jatuh dan kesleo
seminggu yang lalu. Pasien mengeluh nyeri akan memberat jika digunakan untuk
beraktivitas dan akan mereda jika digunakan beristirahat. Pasien mengaku saat itu
terpelintir saat bermain volley dan terjatuh namun lutut tidak membentur ke tanah.
Setelah terjatuh pasien masih dapat berdiri dan berjalan sendiri, namun marasa nyeri.
Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa, namun mengaku sulit
Ketika harus digunakan untuk menekuk maksimal.
RPD
Asma (-). Alergi (-).
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 120/70 mmHg. HR 89x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
Lokasi : Genu Dextra
Look : Deformitas (-), Posisi (N), Edema (-), Warna (Sesuai warna sekitar)
Feel : Krepitasi (-), Suhu (N)
Move : Aktif, ROM terbatas
McMurray (-), Anterior Drawer Test (-), Posterior Drawer Test (-), Valgus et Varus stress
test (-)
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Sprain Injury Genu Dextra
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE untuk melakukan RICE (Rest, Ice, Compress, and Elevate)
KIE untuk tidak melakukan pengurutan
Famakologis
Natrium Diklofenak 50 mg 3x1 prn
PDx
-
PMx
Intensitas nyeri dan ROM
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
5
Kode Kegiatan MEDIK
Jenis Kelamin Laki-laki
Tn. R/31 tahun.
Desa Ngoran
BB 69 kg TB 163 cm.
No. RM 12180
ANAMNESIS
------------------------
KU
Diare sejak 2 hari yang lalu.
RPS
Pasien mengeluh diare sejak 2 hari yang lalu. Dalam sehari pasien mengatakan bisa
lebih dari 5 kali untuk BAB. Konsistensi cair. Setiap BAB pasien mentakan bahwa volume
sekitar 2 gelas aqua. BAB berlendir dan terdapat darah. Pasien masih dapat makan dan
minum dengan baik. Pasien juga masih dapat ke Puskesmas secara mandiri. Muntah
disangkal. Demam disangkal Tidak ada keluarga serumah yang mengalami keluhan yang
sama.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Meningkat, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Suspek Diare Tanpa Dehidrasi ec Disantri Amoeba
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE kegawat daruratan
KIE kecukupan cairan
KIE penggunaan oralit
KIE terkait jenis makanan
Farmakologis
Metronidazol 3 x 500 mg
Oralit post defekasi
Zinc 1x1
PDx
-
PMx
Keluhan, frekuensi, intensitas, dan konsistensi diare
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
6
Tanggal Pelayanan Selasa, 8 Desember 2020
Kode Kegiatan KEJIWAAN
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Ny. SH/34 tahun.
Desa Jiwut
BB 60 kg TB 163 cm.
No. RM 01593
ANAMNESIS
------------------------
KU
Pasien merasa letih, lemah, lesu, lunglai sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.
RPS
Pasien merasa letih, lemah, lesu, lunglai sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien
sering mengalami keluhan serupa sebelumnya dan membaik setelah mendapat obat
dari PKM. Pasien mengaku jarang mengonsumsi daging, ayam, dan sayur sayuran.
Pasien mengatakan hanya sering mengonsumsi nasi dan 1 jenis lauk kering di setiap
menu makanannya. Pingsan disangkal, mata berkunang-kunang juga disangkal.
Pasien akhir-akhir ini juga sering mengatakan ada rasa yang mengganjal di hati pasien.
Pasien terus-menerus khawatir terkait masa depan anak-anak nya. Saat ini pasien
memiliki 2 orang anak, 1 anak berusia 10 tahun, dan 1 anak berusia 5 tahu. Keduanya
saat ini dalam kondisi yang baik-baik saja. Pasien juga sering merasa ketakutan Ketika
turun hujan, ketika ditanyakan lebih lanjut, pasien mengatakan takut rumahnya rubuh
terkena hujan, padahal ketika dikonfirmasi, rumah pasien merupakan rumah tembok
dan atap genting seluruhnya. Pasien juga mengeluhkan susah tertidur ketika banyak
pikiran berkecamuk terkait putra-putranya dan rumahnya yang dirasa bisa rubuh saat
hujan tersebut.
RPD
Asma (-). Alergi (-). Anemia Defisiensi Besi (+)
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 110/70 mmHg. HR 92x/menit. RR 120x/menit. SpO2 98%. Temp 36,7 oC
Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : +/-/-/-, Mata Cowong (-)
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Status Lokalis
Status Psikiatri
Kesan : Cukup
Kontak : Verbal , Melihat mata
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 456)
Orientasi : W/T/O : Dalam batas normal
Bentuk , Arus , Isi : Realistis , Koheren , Preokupasi kekhawatiran terhadap masa depan
Afek dan Emosi : Datar , afek gelisah
Persepsi : dalam batas normal
Psikomotor : menurun
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Anemia Defisiensi Besi dan Gangguan Cemas Menyeluruh
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE gizi seimbang
KIE kegawat daruratan anemia
Psikoterapi suportif
Farmakologis
Tablet tambah darah 3x1
Fluoksetin 1x20 mg
PDx
-
PMx
Keluhan pasien.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
7
Kode Kegiatan MEDIK
Tn. S/64 tahun.
Desa kedawung
BB 53 kg TB 165 cm.
No. RM 310
ANAMNESIS
------------------------
KU
Benjolan di selangkangan kanan sejak 3 minggu yang lalu.
RPS
Pasien dating dengan keluhan benjolan di selangkangan kanan sejak 3 minggu yang lalu.
Pasien mengaku sudah ada benjolan serupa yang muncul lebih dahulu di selangkangan
kiri sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Kedua benjolan dapat keluar masuk. Saat
digunakan mengedan atau batuk, pasien mengaku benjolan akan keluar, dan akan
kembali masuk ketika pasien berbaring. Pasien mengatakan tidak pernah merasa nyeri
pada kedua bejolan. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Pasien mengaku
masih dapat BAB dan BAK secara normal, serta mengaku masih bisa kentut.
RPD
Asma (-). Alergi (-). Operasi BPH 1 bulan yang lalu.
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Tidak adad arm contour, Tidak adad arm
steifung
Status Lokalis
Inspeksi: Saat pasien mengedan, muncul penonjolan berbentuk lonjong di regio
inguinalis kanan dan kiri
Palpasi: - Konsistensi Lunak
- Zieman Test: Teraba Benjolan pada permukaan jari ke-2
- Thumb test : Negatif
- Finger Test : Impuls teraba di ujung jari
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Hernia Inguinalis Reponibilis Bilateral
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE terkait penyakit, prognosis, dan rencana terapi
KIE terkait kegawat daruratan
KIE terkait gaya hidup (Hindari mengejan, gizi seimbang, makanan-makanan berserat)
Farmakologis
Rujuk ke poli bedah RS Al-Itihad Srengat
PDx
-
PMx
Kontrol setelah operasi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
8
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. S/54 tahun.
Desa Ngoran
BB 56 kg TB 153 cm.
No. RM 12567
ANAMNESIS
------------------------
KU
Nyeri Kepala
RPS
Pasien dating dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan tersebut dirasakan sudah sejak 2-3
harian yang lalu. Pusing dirasakan cekot-cekot di bagian kanan kepala hingga ke
tengkuk. Pasien juga mengeluhkan badan terasa pegal sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan pegal dirasakan memberat jika dilakukan untuk beraktivitas dan dirasakan
membaik jika digunakan untuk beristirahat. Keluhan ini juga dirasakan muncul
bersamaan dengan keluhan nyeri kepala.
Pasin mengatakan rutin mengonsumsi obat penurun darah tinggi sejak 1 tahun yang
lalu setelah terdiagnosis HT. Namun, seminggu ini pasien tidak minum obat karena obat
habis dan belum sempat ke Puskesmas. Mual muntah disangkal. Mata berkunang
kunang disangkal. Kencing berbuih/berbusa juga disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (+) Sejak 1 tahun yang lalu
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (+) Ibu Pasien .
RPO
Amlodipin 10 mg 1x1
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis HT + Migrain Myalgia
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE mengenai pola hidup sehat (Optimalisasi berat badan ideal, atur jadwal olahraga,
gizi seimbang, kurangi garam)
KIE terkait keteraturan minum obat dan prognosis penyakit
KIE kegawat daruratan penykit
Farmakologis
Amlodipin 10 mg 1x1
Vit B complex 1x1
Paracetamamol 3x500 mg jika perlu
PDx
-
PMx
Monitoring tekanan darah, keteraturan pengobatan, perburukan penyakit.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
9
Kode Kegiatan MEDIK
Tn. W/65 tahun.
Desa Sumber Asri
BB 52 kg TB 165 cm.
No. RM 12174
ANAMNESIS
------------------------
KU
Sesak berulang kurang lebih sejak seminggu yang lalu.
RPS
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak berulang kurang lebih sejak
seminggu yang lalu. Keluhan ini muncul setiap saat, tidak dipicu oleh seuatu keadaan
tertentu ataupun makanan tertentu. Pasien mengaku untuk lebih nyaman dengan
duduk dan sedikit membungkuk. Pasien rutin control ke RSUD Ngudi Waluyo dengan
diagnosis PPOK, namun bulan ini belum dapat control karena surat rujukan habis dan
tidak ada yang mengantar. Batuk disangkal, demam disangkal.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/+, Mata Cowong (-)
Pulmo: Vesikuler menurun/Vesikuler menurun +/+; Ronkhi -/-; Wheezing +/+, Sela iga
melebar
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis PPOK
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE mengenai penyakit, prognosis, serta rencana tatalaksana
KIE mengenai pernafasan efektif untuk PPOK
KIE mengenai gizi seimbang
KIE mengenai penghindaran factor risiki
Farmakologis
Rujuk ke Poli Paru RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
PDx
-
PMx
Keluhan serta tanda vital pasien dan perburukannya.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
10
Kode Kegiatan MEDIK
Tn. NA/42 tahun.
Desa Ngelgok
BB 78 kg TB 163 cm.
No. RM 10582
ANAMNESIS
------------------------
KU
Nyeri di daerah lengan kanan bawah sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.
RPS
Pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah lengan kanan bawah sejak kurang lebih 3
hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan diperberat saat digunakan untuk
beraktivitas. Rasa nyeri terasa cekot-cekot dan tangan terasa berat. Tidak ada gangguan
perabaan, pasien masih dapat secara normal merasakan nyeri dan sentuhan. Keluhan
ini dirasakan sering kambuh-kambuhan dan membaik saat mendapat obat dari
Puskesmas. Saat ini pasien tidak menjaga pola makan, sering makan-makanan berlemak
dan jarang berolah raga karena pekerjaan.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing +/+
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
Kolesterol Total 245
Trigliserida 158
Diagnosis Hiperlipidemia
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE perilaku hidup sehat (control pola makan, turunkan BB, olahraga rutin, hindari dan
atur factor risiko)
Farmakologis
Simvastatin 1x10 mg
Vit B complex 1x1
PDx
-
PMx
Evaluasi keluhan serta monitoring kadar kolesterol.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
11
Tanggal Pelayanan Selasa, 8 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien ANAK
An. VV/2 tahun.
Desa Nglegok
BB 10 kg TB 82 cm.
No. RM 10581
ANAMNESIS
------------------------
KU
BAB encer sejak 3 hari yang lalu.
RPS
Pasien dibawa ibunya ke PKM dengan keluhan BAB cair lebih dari 3 kali sejak 3 hari
yang lalu. Dalam sehari pasien bisa BAB 5-7 kali dengan konsistensi cair, berwarna
kuning tanpa diserti lender dan darah. Saaat diare pasien tidak disertai demam.
Keluhan ini muncul saat ibu pasien memberikan susu formula sebagai pengganti ASI.
Pasien masih dapat beraktivitas secara normal, tidak rewel, BAK normal, dan tidak ada
muntah. Pasien masih dapat makan dan minum secara baik.
RPD
Asma (-). Alergi (+) udang.
RPK
Asma (-). Alergi (+) Ibu pasien. DM (-). HT (-).
RPO
-
R. Kehamilan : Dalam batas normal
R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru
R. Nutrisi : ASI Ekslusif 6 bulan , MP ASI sampai sekarang

R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis DADRS ec Alergi Susu Sapi
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE mengenai penyakit, penyebab (hentikan sufor lanjutkan ASI), prognosis, dan
rencana terapi
KIE mengenai kecukupan cairan
KIE menganai tanda kegawatan kekurangan cairan serta electrolyte imbalance (demam,
tinja berdarah, muntah berulang, makan minum sedikit, anak sangat haus, dan belum
membaik dalam 3 hari)
KIE cara pemberian oralit
Farmakologis
Oralit setiap post defekasi
Zinc 1x1
PDx
Tes swab di PKM terkait
PMx
Keluhan pasien.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
12
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. K/62 tahun.
Desa Kemloko
BB 66 kg TB 153 cm.
No. RM 000283
ANAMNESIS
------------------------
KU
Nyeri Kepala sejak 3 hari yang lalu.
RPS
Pasien dating dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan tersebut dirasakan sudah sejak 2-3
harian yang lalu. Pusing dirasakan cekot-cekot di bagian kiri kepala. Pasin mengatakan
merupakan pasien darah tinggi sejak 1 tahun yang. Namun, sudah sejak 5 hari yang lalu
ini pasien tidak minum obat karena obat habis dan belum sempat ke Puskesmas. Pasien
juga menceritakan sedang banyak pikiran karena harus merawat cucunya yang sekolah
dari rumah. Mata berkunang kunang disangkal. Kencing berbuih/berbusa juga
disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan perut terasa cepat penuh setelah makan, perut
terasa begah. Pasien tidak merasakan adanya rasa terbakar di dada, muntah disangkal.
Keluhan ini muncul sekita kurang lebih semingguan ini.
RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (+)
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
Amlodipin 10 mg
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis HT + Migrain + Dyspepsia
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
Farmakologis
Amlodipin 10 mg 1x1
Vit B complex 1x1
Domperidone 3x1
PDx
-
PMx
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
13
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. T/61 tahun.
Desa Dayu
BB 54 kg TB 155 cm.
No. RM 014707
ANAMNESIS
------------------------
KU
Lemah, letih , lesu sejak 3 hari yang lalu.
RPS
Pasien datang dengan keluhan lemah, letih, lesu sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.
Pasien sering mengalami keluhan serupa sebelumnya dan membaik setelah mendapat
obat dari PKM. Pasien mengaku jarang mengonsumsi daging, ayam, dan sayur sayuran.
Pingsan disangkal, mata berkunang-kunang juga disangkal.
Pasien juga mengatakan bahwa merupakan pasien dengan darah tinggi dan rutin
kontrol di PKM. Untuk saat ini, keluhan nyeri kepala, nyeri pada mata, mata berkunang-
kunang, serta kencing berbuih disangkal.
RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (+)
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (+) Ayah Pasien .
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : +/-/-/-, Mata Cowong (-)
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Anemia Defisiensi Besi + HT
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
Farmakologis
Amlodipin 10 mg 1x1
Vit B complex 1x1
Tablet Tambah Darah 3x1
PDx
-
PMx
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
14
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. J/33 tahun.
Desa Modangan.
BB 60 kg TB 163 cm.
No. RM 14889
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 1.
RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 1 dengan usia kehamilan 9-10 minggu.
Merupakan kehamilan ketiga, 2 anak sebelumnya lahir normal di bidan. Keluhan saat
ini, pasien mengeluhkan sering merasa mual saat setelah makan namun tidak sampai
mutah. Keluhan letih, lemah, lesu pusing disangkal. Keluhan mata berkunang kunang
juga disangkal.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
TFU di bawah simfisis pubis
DJJ Belum dapat dievaluasi, HIS -
VT Tidak Dilakukan
------------------------
PEM. PENUNJANG
Golongan Darah A
HB 13,2
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis GIIIP2002 9/10 minggu THIU
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hubungan
suami istri boleh dilanjutkan (memakai kondom UK < 16 minggu), hentikan kebiasaan
berisiko seperti rokok dan alkohol
KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)
Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
PDx
-
PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya trimester 2
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
15
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. S/24 tahun.
Desa Jiwut.
BB 71 kg TB 163 cm.
No. RM 12533
ANAMNESIS
------------------------
KU
RPS
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama. Keluhan saat ini, pasien mengeluhkan
sudah sering merasakan adanya kontraksi namun hanya sesaat dan tidak menyeluruh.
Keluhan letih, lemah, lesu pusing disangkal. Keluhan mata berkunang kunang juga
disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
TFU 30 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Sudah masuk PAP
DJJ 133, HIS 2x10’ 25”
VT Tidak Dilakukan
------------------------
PEM. PENUNJANG
Golongan Darah B
HB 13,0
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
Rapid Antibody Covid-19 Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis GIP0000 36/37 minggu THIU + Letkep + Tak Inpartu
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol
KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi
Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
PDx
-
PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya minggu depan
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
16
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. IP/38 tahun.
Desa Ngoran
BB 74 kg TB 161 cm.
No. RM 07421
ANAMNESIS
------------------------
KU
RPS
Merupakan kehamilan kelima, pasien sempat mengalami keguguran pada saat
mengandung anak kedua, UK sekitar 16 minggu, tanpa kuret. Keluhan saat ini, pasien
mengeluhkan sudah sering merasakan adanya kontraksi namun hanya sesaat dan tidak
menyeluruh. Keluhan letih, lemah, lesu pusing disangkal. Keluhan mata berkunang
kunang juga disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.
RPD
Asma (-). Alergi (-). Riwayat abortus saat kehamilan kedua (tanpa kuret)
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
TFU 25 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 136, HIS 2x10’ 20”
VT Tidak Dilakukan
------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 12,8
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis GVP3013 34/35 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
PDx
-
PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 2 minggu lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
17
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. CP/25 tahun.
Desa Penataran
BB 68 kg TB 163 cm.
No. RM 14895
ANAMNESIS
------------------------
KU
RPS
Merupakan kehamilan kedua. Keluhan saat ini, pasien sering merasa sakit pinggang tapi
tidk sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan mata berkunang kunang juga
disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
TFU 2 jari di atas pusar, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 136, HIS 2x10’ 20”
VT Tidak Dilakukan
------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 11,7
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 23/24 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE terkait keluhan sakit pinggang dan senam ibu hamil rutin
Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
PDx
-
PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 bulan lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
18
Kode Kegiatan MEDIK
Ny. Y/26 tahun.
Desa Bangsri
BB 77 kg TB 163 cm.
No. RM 14890
ANAMNESIS
------------------------
KU
RPS
Merupakan kehamilan ketiga. Dua anak sebelumnya lahir normal di bidan. Usia anak
terkecil saat ini 3,5 tahun. Keluhan saat ini, tidak ada. Keluhan mata berkunang kunang
juga disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
TFU di atas pusar
DJJ 142
VT Tidak Dilakukan
------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 12,0
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 20/21 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE terkait keluhan sakit pinggang dan senam ibu hamil rutin
Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
PDx
-
PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 bulan lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
19
Kode Kegiatan MEDIK
Nn. UK/24 tahun.
Desa Modangan
BB 49 kg TB 149 cm.
No. RM 14896
ANAMNESIS
------------------------
KU
RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 3 dengan usia kehamilan 35 minggu. Merupakan
kehamilan ketiga, anak pertama dan kedua lahir normal di bidan dengan usia anak
terkecil 5 tahun. Keluhan saat ini, pasien mengeluhkan sudah sering merasakan adanya
kontraksi namun hanya sesaat dan tidak menyeluruh. Keluhan letih, lemah, lesu pusing
disangkal. Keluhan mata berkunang kunang juga disangkal. Kaki bengkak dan kencing
berbuih disangkal.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
TFU 26 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 136, HIS 2x10’ 20”
VT Tidak Dilakukan
------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 12,8
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis GIIIP2002 34/35 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
PDx
-
PMx
Tanda Bahaya
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
20
Kode Kegiatan MEDIK
Nn. UM/22 tahun.
Desa Penataran
BB 54 kg TB 151 cm.
No. RM 339
ANAMNESIS
------------------------
KU
RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 3 dengan usia kehamilan 39 minggu. Merupakan
kehamilan kedua, anak pertama lahir normal di bidan saat ini berusia 3,5 tahun.
Keluhan saat ini, pasien mengeluhkan sudah sering merasakan adanya kontraksi namun
hanya sesaat dan tidak menyeluruh. Keluhan letih, lemah, lesu pusing disangkal.
Keluhan mata berkunang kunang juga disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih
disangkal.
RPD
RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).
RPO
-
Kontak
Tidak ada.
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
Status Generalis
Kepala leher :
Status Lokalis
TFU 30 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Sudah masuk PAP
DJJ 143, HIS 2x10’ 20”
VT Tidak Dilakukan
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 39 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
PDx
-
PMx
Tanda Bahaya
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

Borang Rendra 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Rendra 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Tanggal Pelayanan Senin, 5 Juli 2021

Diagnosis Hiperlipidemia + Myalgia + DM

R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru

R. Nutrisi : ASI Ekslusif 6 bulan , MP ASI sampai sekarang

R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

Anda mungkin juga menyukai