BORANG 1 kiah

Tgl. Pelayanan 29 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kebidanan dan Perinatal
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. H; 69 th; 167 cm; 68 kg
Diagnosis DBD dd/ DIC
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis (suhu: 41,9°c),
pemeriksaan penunjang laboratorium: Darah rutin
(PLT: 39000/ul). Tatalaksana rawat inap.
Isi Data IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Penatalaksanaan Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Biocombin 1amp/12jam/drips
Methylprednisolone 125mg/8jam/iv
Omeprazole 40mg/12jam/iv
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak
Penyakit beberapa jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan lain yg dirasakan berupa nyeri ulu hati (+),
mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+), pusing (+).
Riwayat menggigil (+) di rumah. Riwayat dirawat
dengan keluhan yang sama 2 hari yang lalu.
Riwayat penyakit lain (-).
Riwayat alergi (-).

O:
KU: sakit sedang/compos mentis
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 110 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 41,9 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-)
Leher: KGB tidak ada pembesaran
Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh
(-/-)
Bunyi jantung I/II reguler
Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.
Nyeri tekan (+) regio epigastrium.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). Petekie
(+). CRT < 3 detik.

Pemeriksaan penunjang:
Darah rutin: PLT 39.000/ul
 BORANG 2 kiah

Tgl. Pelayanan 30 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. N; 64 th; 159 cm; 60 kg
Diagnosis Hipertensi grade 2 - Essential (primary) hypertension

DM Tipe 2 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Dyspepsia - Dyspepsia
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis (TD: 160/90 mmHg),
pemeriksaan penunjang laboratorium: Darah rutin,
Gds: 220mg/dl. Tatalaksana rawat inap.
Isi Data IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Penatalaksanaan
Amlodipin tab 10 mg 0-0-1

Paracetamol tab 500 mg 3x1

Metformin tab 500 mg 2x1

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan lemas yang

Penyakit dirasakan sejak 2 hari terakhir. Keluhan disertai nyeri
ulu hati (+), nyeri kepala (+) dan pusing (+). Riwayat
hipertensi (+), diabetes mellitus (+).

Riwayat alergi (-).

O:
KU: sakit sedang/compos mentis

TD: 160/90 mmHg

Nadi: 84 x/menit

Napas: 20 x/menit

Suhu: 36,9 C

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

Leher: KGB tidak ada pembesaran

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh

(-/-)

Bunyi jantung I/II reguler

Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.

Nyeri tekan (+) regio epigastrium.

Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). . CRT < 3

detik.

Pemeriksaan penunjang:

Darah rutin: dalam batas normal.

GDS: 220 mg/dl

 BORANG 3 kiah

Tgl. Pelayanan 31 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
 - Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. M; 57 th;157 cm; 55 kg
Diagnosis Vertigo - Disorders of vestibular function

Hipertensi on treatment - Essential (primary)

hypertension

DM Tipe 2 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis (TD: 150/90mmHg),
pemeriksaan penunjang laboratorium: Darah rutin,
HbA1c: 8.9%. Tatalaksana rawat inap.
Isi Data IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Penatalaksanaan
Omeprazole 40mg/12jam/iv

Amlodipin tab 10 mg 0-0-1

Domperidone tab 10mg 3x1

Betahistine tab 6 mg 3x1

Flunarizin tab 5 mg2x1

Atorvastatin tab 20mg 0-0-1

Metformin tab 500 mg 2x1

 Glimepirid tab 2mg 1-0-0
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar (+),
Penyakit disertai nyeri kepala (+) yang dialami sejak 1 hari yang
lalu. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+).

Riwayat hipertensi (+) berobat teratur.

Riwayat alergi (-)

O:

KU: sakit sedang/compos mentis

TD: 150/90 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Napas: 20 x/menit

Suhu: 36,8 C

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

Leher: KGB tidak ada pembesaran

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh

(-/-)

Bunyi jantung I/II reguler

Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.

Nyeri tekan (-).
 Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). CRT < 3
detik.

Pemeriksaan penunjang:

Darah rutin: dalam batas normal.

HbA1c: 8,9%

BORANG 4 kiah

Tgl. Pelayanan 01 Januari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 59 th;166 cm; 60 kg
Diagnosis CAP -

Hipertensi on treatment - Essential (primary)

hypertension

DM Tipe 2 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis (TD: 150/90mmHg,
P:30x/i, Sp02:100%), pemeriksaan penunjang
laboratorium: Darah rutin, kimia darah (GDS:
286mg/dl), HbA1c: 12.8%. Tatalaksana rawat inap.
Isi Data O2 3-5 lpm
Penatalaksanaan
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Ceftizoxime 1gr/12jam/iv

Paracetamol 500mg/8jam/iv

Nebulisasi Combivent 1 amp/8 jam

Mucylin cap 200 mg 3x1

 Cetirizine tab 10 mg 2x1

Amlodipin tab 5 mg 0-0-1

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami
Penyakit sejak 7 hari yang lalu. Keluhan sesak disertai batuk (+)
tanpa disertai lendir, dan demam (+). Demam sejak 1
hari sebelumnya.

Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus (+).

Riwayat alergi (-).

O:

KU: sakit sedang/compos mentis

TD: 150/90 mmHg

Nadi: 92 x/menit

Napas: 30 x/menit. SpO2: 100%

Suhu: 37,2 C

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

Leher: KGB tidak ada pembesaran

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+),

Wh (-/-)

Bunyi jantung I/II reguler

 Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.
Nyeri tekan (-).

Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). CRT < 3

detik.

Pemeriksaan penunjang:

Darah rutin: dalam batas normal.

GDS: 286 mg/dl

HbA1c 12,8 %

BORANG 5 kiah

Tgl. Pelayanan 02 Januari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

 - Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn.T; 63 th;165 cm; 67 kg
Diagnosis Kolik abdomen - Abdominal and pelvic pain

Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis(nyeri tekan

reg.abdomen(+)), pemeriksaan penunjang
laboratorium: Darah rutin. USG abdomen (kesan: fecal
impacted).Tatalaksana rawat inap.
Isi Data IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Penatalaksanaan
Omeprazole 40mg/12jam/iv

Dexketoprofen 1amp/8jam/iv

Biocombin 1amp/24jam/drips
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah
Penyakit sisi kiri yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
disertai mual (+), muntah (-), pusing (-), nyeri kepala
(-), demam (-) lemas (+). Riwayat BAB terakhir 2 hari
yang lalu, sedikit-sedikit dan lama. Riwayat penyakit
lain (-).

O:

KU: sakit sedang/compos mentis

TD: 130/90 mmHg

Nadi: 88x/menit

Napas: 20 x/menit

Suhu: 37,2 C

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

Leher: KGB tidak ada pembesaran

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh

(-/-)

Bunyi jantung I/II reguler

Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.

Nyeri tekan (+) regio illiaca sinistra.

Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). CRT < 3

detik.

Pemeriksaan penunjang:

Darah rutin: dalam batas norma

USG Abdomen: kesan fecal impacted.