BORANG 1 obgyn

Tgl. Pelayanan 15 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kebidanan dan Perinatal
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny.R; 31th;146cm; 71kg
Diagnosis PEB
Gestational (pregnancy-induced)
hypertension with significantproteinuria
Tindakan Medis
Isi Data - cito SSTP
Penatalaksanaan Terapi post op
- Ivfd RL+Mgso4 40% 20tpm
- Inj. Cefobactam 1gr/12jam/iv
- Inj. Ranitidin/8ja/iv
- Inj. Santagesic/8jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang wanita dirujuk dari puskesmas ke RS
Penyakit dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
tembus ke belakang yang dirasakan sejak kurang
lebih 9 jam yang lalu. Keluhan disertai pelepasan
lendir (+), darah (+), air (-). Keluhan lain berupa
pusing (+), riwayat sesak dirasakan 1 minggu yg
lalu dan bengkak pada kedua tungkai. Riwayat
hipertensi disangkal, DM disangkal, penyakit lain
(-).
Pemeriksaan: TD: 140/90 mmHg
TFU: 3 jari di bawah proc. Xiphoideus
TBJ: 3724 gr
HIS: 4x10(>40)
DJJ: 149x/i
Pemeriksaan dalam vagina:
Pembukaan: 10cm
Penurunan: Hodge II
Ketuban: (+)
Laboratorium: protein urin: +4
 BORANG 2 obgyn

Tgl. Pelayanan 15 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny.N; 36th;152cm; 75kg
Diagnosis Presentasi bokong + polihidramnion + HDK

Obstructed labour due to malposition and malpresentation of fetus

+ polyhidroamnions + Gestational (pregnancy-induced)
 hypertension without significantproteinuria

Tindakan Medis
Isi Data - Terminasi kehamilan dengan SSTP
Penatalaksanaan
tatalaksana post op:

-Inj. Cefobactam 1gr/12jam/iv

-Inj. Santagesic/8jam/iv

-Inj. Ranitidin/8jam/iv

Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang ke RS dengan keluhan

Penyakit pelepasan air dari jalan lahir sejak 5 hari yang lalu.
Keluhan tanpa disertai nyeri perut tembus ke
belakang (-), pelepasan lendir (-) dan darah (-).
Keluhan lain (-). Riwayat sebelumnya pasien dirawat
di RS lain dengan keluhan yang sama 5 hari yang lalu
dan diberi pematangan suntikan pematangan paru
sebanyak 4 kali. Riwayat HT(-), DM(-), asma(-).

Riwayat obstetri:

-anak pertama abortus (2013)

-anak kedua abortus (2017)

-anak ketiga kjdr (2019)

Pemeriksaan:

TFU: 3 jari di bawah proc. Xiphoideus

 TBJ: 3724 gr

HIS: 4x10(>40)

DJJ: 149x/i

Pemeriksaan dalam vagina:

Pembukaan: 10cm

Penurunan: Hodge II

Ketuban: (+)

Laboratorium: protein urin: +4

BORANG 3 obgyn

Tgl. Pelayanan 17 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. W; 19th; 154cm; 52kg
Diagnosis Gawat janin + febris

Fetus and ewborn affected by maternal conditions that may

beunrelated to present pregnancy

Tindakan Medis
Isi Data -02 2-3 lpm
Penatalaksanaan
 - IVFD RL 28tpm

- Inj. Cefotaxime 1gr/12jam/iv

- Inj. Dexamethasone/6jam/iv

- Inj. Paracetamol/8jam/iv

Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri perut
Penyakit tembus ke belakang yang dirasakan sejak kurang lebih
14 jam sebelum masuk RS. Pasien mengeluh sesak
nafas dan demam sejak 7 jam sebelumnya. Keluhan
lain (-), BAB biasa, BAK normal. Riwayat pelepasan
lendir(-), darah(-), air (-). Riwayat HT(-), DM(-),
asma(-).

Pemeriksaan:

P: 26x/i, S: 38.5 C

TFU: 3 jari di bawah proc. Xiphoideus

TBJ: 2212 gr

HIS: tidak ada

DJJ: 170x/i

Pemeriksaan dalam vagina: tidak dilakukan.

Laboratotium: WBC: 14800/uL

 BORANG 4 obgyn

Tgl. Pelayanan 17 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. H; 40th; 151cm; 62kg

Diagnosis Kista adnexa sinistra

Cyst fibrosis+ other female pelvic inflammatory diseases

Tindakan Medis
Isi Data - Rencana laparatomi dan kistektomi
Penatalaksanaan
- Cotrimoxazole 3x1

- Tetrasiklin 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang wanita konsul dari penyakit dalam dengan keluhan nyeri
perut sebelah kiri menjalar sampai ke pinggang. Dirawat di bagian
Penyakit
penyakit dalam dengan keluhan pusing(+), nyeri kepala (+), mual (+),
muntah (+) frekuensi 2 kali, dan nyeri ulu hati (+). BAB biasa dan BAK
normal. Riwayat menstruasi tidak teratur, hanya 2 siklus dalam
setahun. Riwayat HT(+) berobat tidak teratur, DM tidak diketahui,
penyakit lain(-).

Pemeriksaan: TD: 110/70mmHg

Massa tumor: (+)

Nyeri tekan: (+)

Fluxus: (-)

Laboratorium: WBC: 13660/uL

Plano test: (-)

USG Abdomen kesan kista adnexa sinistra

 BORANG 5obgyn

Tgl. Pelayanan 18 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 37 th; 150cm; 48kg
Diagnosis Hiperemesis Gravidarum

Excessive vomiting in pregnancy

Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis(TD: 102/56mmHg),
pemeriksaan penunjang. EKG: Hipertrofi atrium
kanan.
Isi Data - IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm
Penatalaksanaan - Inj. Ondansentron 1 amp/8j/iv
- Inj. Ranitidin 1 amp/8j/iv
- Neusanbe 1 amp/24j/drips
Isi Data Ringkasan Ny. S 37 tahun G3P2A0 gravid 9 minggu, masuk
Penyakit RS dengan keluhan mual dan muntah yang
dialami sejak 3 minggu yang lalu. Pasien merasa
mual muntah memberat 3 hari terakhir, frekuensi
>10x isi cairan dan sisa makanan. Muntah ketika
makan dan minum. Riw.Pelepasan darah (-),
lendir (-).Pasien merasa lemas sehingga tak
mampu beraktivitas. nyeri ulu hati (+) pernurunan
nafsu makan (+) BAB belum BAK Lancar.

Pemeriksaan:

Pemeriksaan Vital
KU : Lemas, sadar
TD : 100/70 mmhg
N : 91 x/i
P : 21 X/i
S : 36.7 c
Turgor kulit baik
Bibir kering (+)
 Abdomen : NT epigastrium.
Pemeriksaan Luar
TFU : belum teraba
MT : Tidak ada
NT : (+) Epigastrium
Fluksus : (-)
Pemeriksaan Dalam Vagina: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb: 10,9 gr/dl, Plano test (+)
USG
Gravid, tunggal, hidup, intrauterine (+) GS
(+)janin (+) CRL 2,29cm UK: 9 minggu0 hari

BORANG 6obgyn

Tgl. Pelayanan 17 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 24th; 158cm; 56kg
Diagnosis Rest Placenta

Retained placenta and membranes, without

haemorrhage
Tindakan Medis
Isi Data - IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm
Penatalaksanaan - Inj. Ondansentron 1 amp/8j/iv
- Inj. Ranitidin 1 amp/8j/iv
- Neusanbe 1 amp/24j/drips
Isi Data Ringkasan Ny. S, 24 th G1P0A0 MRS dengan keluhan
Penyakit perdarahan dari jalan lahir sejak ± 3 jam SMRS
disertai rasa pusing dan nyeri perut bagian
bawah. Darah yang keluar menggumpal dan
cukup banyak. Riwayat persalinan normal 7 hari
yang lalu. Riwayat keluhan yang sama (-).
Riwayat pengobatan sebelumnya (-) Riwayat HT
(-), Riwayat asma (-), Riwayat DM (-).

Pemeriksaan:

Pemeriksaan Vital
KU: Lemas, composmentis
TD : 120/80 mmhg
N : 74 x/i
P : 20 X/i
S : 36.6 c
Pemeriksaan Luar
TFU : 2 jari di bawah umbilicus
MT : (-)
NT : (-)
Fluksus : Darah (+)
Pemeriksaan Dalam Vagina:
V/V: tak/tak
OUE/OUI : terbuka/terbuka, teraba jaringan (+)
Portio : lunak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb: 9,7 gr/dl, Wbc : 13,9 x 103 /uL

USG
Uterus besar, nampak sisa jaringan di cavum
uterus.
 BORANG 7obgyn

Tgl. Pelayanan 14 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. P; 18th; 160cm; 48kg
Diagnosis Uterus kontraktil

Maternal care for other conditions

 predominantly related topregnancy +
complications following and ectopic and
molar pregnancy
Tindakan Medis
Isi Data - Bed rest
Penatalaksanaan - IVFD RL 20tpm
- Nifedipin 10 mg 2x1
- Inj. Dexametashone 6 mg/12jam/IM
Isi Data Ringkasan Ny. P usia 18 tahun G1P0A0 Gravid 31 minggu 1
Penyakit hari masuk RS dengan keluhan nyeri perut
tembus ke belakang sejak 2 hari terakhir.
Keluhan lain (-). Pelepasan lendir (-) darah (-)
riwayat pelepasan air (-). Riwayat ANC (+) 3 x di
Puskesmas. Riw. Injeksi TT (+) Riwayat HT (-)
Riwayat asma (-), Riwayat DM (-).

Pemeriksaan:

Pemeriksaan Vital
KU : Baik/Compos Mentis
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/i
P : 21 X/i
S : 36.7 c
Pemeriksaan Luar
TFU : antara umbilicus dan px
MT : (-)
 NT : (-)
DJJ : 140x/i reguler
His : (-)
Gerakan janin (+) dirasakan Ibu
Pemeriksaan Dalam Vagina:
V/V: tak/tak
OUE/OUI : tertutup/tertutup Portio : lunak
Lendir/darah : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 11,5 gr/dl, Wbc : 9,3 x 103 /uL

USG
Gravid, tunggal, hidup, intrauterine (+),ketuban
cukup
UK : 36 minggu
EFW : 2100 gr

BORANG 8obgyn

Tgl. Pelayanan 16 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah
 - Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. P; 18th; 160cm; 48kg
Diagnosis Uterus kontraktil

predominantly related topregnancy +

complications following and ectopic and
molar pregnancy
Tindakan Medis
Isi Data - Bed rest
Penatalaksanaan - IVFD RL 20tpm
- Nifedipin 10 mg 2x1
 - Inj. Dexametashone 6 mg/12jam/IM
Isi Data Ringkasan Ny.AR 22 tahun G1P0A0gravid 37 minggu 5 hari
Penyakit masuk RS dengan keluhan keluar air dari jalan
lahir sejak pagi, ±30 menit sebelumnya. Nyeri
perut bagian bawah tembus ke belakang (-)
Pelepasan lendir (+), darah (+). Riw. Coitus
beberapa jam sebelumnya (+). Riw. ANC (+) 3x.
Riw. Inj TT(+) 2x, Riw KB (-), Riw. HT (-), DM (-),
asma (-), alergi (-), dispepsia (-), riw.operasi (-).

Pemeriksaan:

Pemeriksaan Vital
KU : Baik/Compos Mentis
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/i
P : 21 X/i
S : 36.7 c
Pemeriksaan Luar
TFU : antara umbilicus dan px
MT : (-)
NT : (-)
DJJ : 140x/i reguler
His : (-)
Gerakan janin (+) dirasakan Ibu
Pemeriksaan Dalam Vagina:
V/V: tak/tak
OUE/OUI : tertutup/tertutup Portio : lunak
 Lendir/darah : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 11,5 gr/dl, Wbc : 9,3 x 103 /uL

USG
Gravid, tunggal, hidup, intrauterine (+),ketuban
cukup
UK : 36 minggu
EFW : 2100 gr

BORANG 9 Interna

Tgl. Pelayanan 17 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kebidanan dan Perinatal
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
 - Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. M; 26th; 165cm; 45kg
Diagnosis TB Paru + Malnutrisi
Respiratory tuberculosis, bacteriological and
hystologically confirmed + unspecified
protein-energy malnutrition
Tindakan Medis
Isi Data - IVFD RL:D5% 1:1 28tpm
Penatalaksanaan - Paracetamol 500mg 3x1
- Mucillin 3x1
- OAT kategori 1 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang pria datang ke RS dengan keluhan
Penyakit demam sejak 4 hari terakhir. Riwayat batuk
disertai darah 1 hari sebelumnya. Batuk telah
dialami 1 tahun terakhir, hilang timbul, kadang
disertai lendir (+) kadang (-). Keluhan disertai
lemas, keringat malam (+), dan pasien merasa
badannya semakin kurus beberapa bulan terakhir
dengan pola makan yang biasa. Keluhan lain
seperti sesak (-), nyeri uluhati (-), nyeri perut (-),
BAB biasa, dan BAK lancar. Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama (+) kakak pasien.
Riwayat HT (-), HT (-) dan asma (-).
Pemeriksaan: S: 38 C
IMT: kurang/underweight
Paru: rh +/+ apeks dan medial paru, wh-/-
Laboratorium: wbc: 15,7x103u/L
 Radiologi: Foto thorax PA kesan TB Paru aktif

BORANG 10 Interna

Tgl. Pelayanan 19 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kebidanan dan Perinatal
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. R; 36th; 160cm; 47kg
Diagnosis TB paru+efusi pleura bilateral
Respiratory tuberculosis, bacteriologically
and hystologically confirmed + Pleural
effusion, not elsewhere classified
Tindakan Medis
Isi Data - IVFD RL 28tpm
Penatalaksanaan - Paracetamol 500mg 3x1
- Furosemid 40mg 1x1
- Mucillin 3x1
 - OAT kategori 1 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang ke RS dengan keluhan
Penyakit sesak sejak 5 hari terakhir, memberat 3 jam
sebelum masuk RS. Riwayat Batuk telah dialami
1 tahun terakhir, hilang timbul, lendir (+).
Keluhan disertai lemas, keringat malam (+), dan
penurunan berat badan kurang lebih 15kg sekitar
2 bulan terakhir tanpa penyebab yang jelas.
Keluhan lain seperti sesak (-), nyeri uluhati (-),
nyeri perut (-), BAB biasa, dan BAK lancar.
Riwayat berobat 6 bulan (+) tahun 2009, tuntas.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-).
Riwayat HT (-), HT (-) dan asma (-).
Pemeriksaan: S: 37,5 C
IMT: kurang/underweight
Paru: rh +/+ apeks, medial dan ronkhi basah
pada basal paru, wh-/-
Laboratorium: wbc: 17,9x103u/L. TCM (+)
Radiologi: Foto thorax PA kesan TB Paru lesi
luas, efusi pleura bilateral.

BORANG 11 Interna

Tgl. Pelayanan 10 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kebidanan dan Perinatal
 - Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nn.M; 30th; 156cm; 39kg)
Diagnosis TB paru+dyspepsia
Respiratory tuberculosis, bacteriologically
and hystologically confirmed + dyspepsia
Tindakan Medis
Isi Data - OAT kategori 1 3x1
Penatalaksanaan - Omeprazole 2x1
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang ke poliklinik penyakit
Penyakit dalam dengan keluhan batuk yang tidak kunjung
berhenti sejak kurang lebih 1 tahun terakhir.
Lendir (+), riwayat disertai darah (+) dan sesak
nafas sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluh berat badannya semakin terus
menurun hampir 20 kg sekitar 4 bulan terakhir
tanpa sebab yang jelas. Lemas(+), keringat
malam (+), demam (-), sesak (-), nyeri dada (+),
nyeri uluhati (+), nyeri perut (-), keluhan lain (-),
BAB biasa, BAK lancar. Riwayat kontak dengan
 pasien TB tidak diperhatikan, Riwayat keluarga
dan lingkungan dengan keluhan yang sama (-).
Riwayat HT(-), DM(-), asma (-).
Pemeriksaan:
Paru: rh +/+ apeks dan medial paru, wh -/-
Laboratorium: wbc: 14,0x103u/L
TCM (+)
Radiologi: Foto thorax PA kesan Pneumonia dd
TB Paru.

BORANG 12Interna

Tgl. Pelayanan 13 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kebidanan dan Perinatal
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. N; 60th; 153cm; 49kg
Diagnosis Tb Paru
Respiratory tuberculosis, bacteriologically
and hystologically confirmed
Tindakan Medis
Isi Data - OAT kategori II 3x1
Penatalaksanaan - Omeprazole 2x1
- Cetrizine 1x10mg
- Betahistine 1x6mg
Isi Data Ringkasan Seorang pria datang ke poliklinik penyakit dalam
Penyakit untuk kontrol pengobatan bulan kedua dengan
keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu.
Dahak berwarna putih kekuningan, darah (-),
kadang disertai sesak nafas. Keluhan lain berupa
keringat dingin pada malam hari disertai dengan
berat badan yang terus menurun beberapa bulan
terakhir tanpa penyebab yang jelas. Pasien
mengeluh sering merasakan pusing berputar
disertai mual-mual, dan gatal setelah minum obat
paketan yang didapat dari pengobatan
sebelumnya. Keluhan yang sama pernah dialami
12 tahun yang lalu saat sementara menjalani
pengobatan 6 bulan. Riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama (+), istri pasien meninggal
dengan keluhan yang sama. Riwayat HT(-) DM (-)
Asma (-).
Pemeriksaan:
KU: baik, composmentis
 TD: 100/70mmHg
N: 69x/i
P: 25x/i
S: 37 C
Paru: BP vesikuler(+), rh (+/+) pada apex, medial
dan basal paru, wh (-/-).
Pemeriksaan radiologi: Foto thorax kesan TB
paru lama duplex

BORANG 13 Interna

Tgl. Pelayanan 08 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan
 - Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny.H; 44th; 150cm; 47kg
Diagnosis TB Paru + Efusi Pleura

Respiratory tuberculosis, bacteriologically

and hystologically confirmed + Pleural
effusion, not elsewhere classified
Tindakan Medis
Isi Data - 02 3-4 lpm
Penatalaksanaan - IVFD RL 28 tpm
- Inj. Furosemid 40mg/24jam/iv
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
- Inj. Paracetamol/8jam/iv
- OAT kategori I 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan sesak
Penyakit nafas sejak 1 bulan terakhir, memberat 4 jam
sebelum masuk RS. Keluhan sesak tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi. Demam (+)
sejak 5 hari terakhir, tidak turun dengan obat
demam. Pasien mengeluh batuk sejak 5 bulan
terakhir, dahak (+), darah (-), bersifat hilang
timbul. Pasien juga mengeluh berat badannya
semakin menurun hingga 10kg selama 3 bulan
terakhir tanpa sebab yang tidak diketahui.
Riwayat berobat 6 bulan (+), selesai pengobatan
5 tahun lalu. Riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama tidak diketahui. Riwayat HT(-), DM(-),
asma(-).

Pemeriksaan:

KU: Lemah, composmentis

TD: 100/70x/i

N: 69x/i

P: 35x/i

S: 36.5 ̊C

Paru: vesikuler, ronkhi(+/+) pada apex dan medial

kedua paru, wheezing (-/-).

Radiologi: Foto thorax PA kesan TB paru aktif, efusi

 pleura bilateral.

BORANG 14 Interna

Tgl. Pelayanan 20 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. M; 37th; 165cm; 65kg
Diagnosis Asma sedang eksaserbasi akut

asthma

Tindakan Medis
Isi Data - 02 3-4lpm
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm

- Nebulizer combivent/8jam/inhalasi

- Dexamethasone 3x0,5mg

- Ambroxol 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang pria datang dengan keluhan sesak nafas yang
Penyakit memberat sejak 4 jam sebelum masuk RS. Sesak
diduga timbul karena pasien yang merasa sangat
kelelahan. Keluhan tidak dipengaruhi oleh posisi.
Batuk (+) lendir (-) darah (-), demam (-), nyeri dada (-),
nyeri uluhati (-), keluhan lain (-). BAB biasa BAK
normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+)
10 hari lalu. Riwayat merokok (+), 6 batang per hari.
Riwayat Asma (+), HT (-), DM (-). Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama (-).

Pemeriksaan:
 KU: Lemah, composmentis

TD: 110/70x/i

N: 70x/i

P: 32x/i

S: 36.5 ̊C

Paru: vesikuler (+) ekspirasi memanjang, ronkhi(-/-),

wheezing (+/+) ekspirasi pada kedua lapangan paru.

BORANG 15 Interna

Tgl. Pelayanan 28 Desember 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD
 - Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita

Isi Data Dasar Pasien Nn. A; 25th; 156cm; 50kg

Diagnosis Asma sedang eksaserbasi akut

Asthma

Tindakan Medis
Isi Data - 02 3-4lpm
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm

- Nebulizer combivent/8jam/inhalasi

- Dexamethasone 3x0,5mg

- Mucillin 3x1

- Biocombin/24jam/drips
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan sesak nafas
Penyakit yang memberat sejak 2 jam sebelum masuk RS. Sesak
umumnya timbul saat cuaca dingin atau saat terpapar
debu berlebihan. Saat serasangan sesak pasien hanya
 dapat duduk, memberat dengan berbaring. Batuk (+)
lendir (+) darah (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri
uluhati (-), keluhan lain (-). BAB biasa BAK normal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 1 bulan
yang lalu. Riwayat Asma (+), HT (-), DM (-). Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama (-).

Pemeriksaan:

KU: Baik, composmentis

TD: 100/70x/i

N: 80x/i

P: 36x/i

S: 36.7̊C

Paru: vesikuler (+) ekspirasi memanjang, ronkhi(-/-),

wheezing (+/+) ekspirasi pada kedua lapangan paru.

Radiologi: Foto thorax PA kesan bronkitis.

BORANG 16 Interna

Tgl. Pelayanan 02 Januari 2020

Kode Kegiatan - Medik
 - Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. K; 33th; 160cm; 49kg
Diagnosis Asma bronkhial + dyspepsia

Asthma + dyspepsia

Tindakan Medis
Isi Data - 02 3-4lpm
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm
 - Nebulizer ventolin/8jam/inhalasi

- Dexamethasone 3x0,5mg

- Mucillin 3x1

- Inj. Omeprazole/12jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan sesak nafas
Penyakit yang memberat sejak 6 jam sebelum masuk RS. Sesak
dirasakan terus menerus dan semakin memberat dan
tidak mengalami perbaikan dengan istirahat. Sesak
umumnya timbul saat cuaca dingin. Batuk (+) lendir
(+) darah (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri uluhati
(-), keluhan lain (-). Riwayat flu (+) 1 hari sebelumnya.
BAB biasa BAK normal. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (+) 6 tahun yang lalu. Riwayat Asma (+),
HT (-), DM (-). Riwayat keluarga dengan keluhan yang
sama (-).

Pemeriksaan:

KU: Lemah, composmentis

TD: 120/90mmHg

N: 76x/i

P: 32x/i

S: 37̊C
 Paru: vesikuler (+) ekspirasi memanjang, ronkhi(-/-),
wheezing (+/+) ekspirasi pada kedua lapangan paru.

Radiologi: Foto thorax PA kesan bronkitis.

BORANG 17 INTERNA

Tgl. Pelayanan 23 Desember 2019

Kode Kegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kebidanan dan Perinatal
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. I; 79th; 167cm; 55kg
Diagnosis PPOK
 Other chronic obstructive pulmonary disease
Tindakan Medis
Isi Data - 02 2-4lpm
Penatalaksanaan - IVFD Nacl 0.9% 28tpm
- Nebulizer combivent/8jam/inhalasi
- Inj. Omeprazole/12jam/iv
- Inj. Paracetamol 500mg/8jam/kp
- Inj. Biocombin/24jam/drips
- Mucillin 3x1
Isi Data Ringkasan Seorang pria datang dengan keluhan sesak nafas
Penyakit sejak 1 minggu terakhir dan memberat 3 jam
sebelum masuk RS. Sesak nafas dirasakan
memenuhi bagian dada dan tidak dipengaruhi
oleh perubahan posisi. Batuk (+) disertai lendir
(+) darah (-) dirasakan sejak 1 minggu yang lalu
dan semakin hari semakin memberat. Riwayat
demam (+) 1 hari sebelum masuk RS, turun
dengan obat demam. Nyeri dada (-), nyeri uluhati
(-), BAB biasa, dan BAK normal. Riwayat
merokok (+) sejak usia 20 tahun, 1-2 bungkus
perhari. Riwayat HT(-), DM(-), asma(-), penyakit
lain (-).
Pemeriksaan: P: 28x/i, S: 37,6 C
Paru: BP Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Laboratorium: Wbc: 9080/uL
Radiologi: Foto thorax kesan kardiomegali
 BORANG18bedah

Tgl. Pelayanan 26 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. N; 40th; 166cm; 65kg
Diagnosis Kolik renal

Unspecified renal colic

Tindakan Medis
Isi Data - IVFD RL 20tpm
Penatalaksanaan
- Inj. Dexketoprofen 25mg/8jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang pria datang dengan keluhan nyeri pada
Penyakit pinggang kiri dirasakan sejak 1 bulan terakhir dan
memberat 1 hari yang lalu. Keluhan disertai rasa nyeri
bertambah saat buang air kecil yang dirasakan 1 hari
sebelum masuk RS. Demam (-), sesak (-), mual(-),
muntah(-), nyeri dada(-), nyeri uluhati(-), BAB biasa.
Riwayat pekerjaan sehari sebagai pegawai kantoran,
duduk kurang lebih 10 jam perhari dengan pola
minum air kurang dan sering menahan BAK. Riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat HT (-),
DM (-).

Pemeriksaan:

USG abdomen: kesan hydronephrosis dan

hydroureter
 BORANG19 bedah

Tgl. Pelayanan 26 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
 - Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny. W; 69th; 154cm; 61kg
Diagnosis Trauma capitis ringan

Superficial injury of head

Tindakan Medis
Isi Data - Drainage hematoma
Penatalaksanaan
Post:

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Cefim 1gr/12jam/iv

- Inj. Santagesic/12jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri
Penyakit kepala(+), riwayat terjatuh dengan kepala membentur
tembok dirumah kurang lebih 4 jam sebelum masuk
RS. Pusing (+), mual (-), muntah (-), riwayat
penurunan kesadaran (-). Keluhan lain (-). Riwayat
HT(-) dan DM(-).

Pemeriksaan:

Kepala: edema (+) hematoma (+) regio temporalis

sinistra.

Radiologi: Foto polos cranial: kesan normal.

 BORANG20 bedah

Tgl. Pelayanan 27 Februari 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. H; 28th; 171cm; 79kg
Diagnosis Vulnus laceratum manus
Tindakan Medis Menjahit luka
Isi Data - Hecting vulnus
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20tpm

- Inj. Moxifloxacin 250mg/12jam/iv

- Inj. Dexketoprofen 25mg/8jam/iv

Isi Data Ringkasan Seorang pria datang dengan keluhan luka robek pada
Penyakit tangan kanannya. Riwayat kecelakaan lalulintas
kurang lebih 1 jam yang lalu. Nyeri pada luka (+),
pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
riwayat penurunan kesadaran (-). Keluhan lain (-). BAB
biasa, BAK normal. Riwayat HT (-), DM (-), penyakit
lain (-).

Pemeriksaan:

KU: baik, composmentis

TD: 110/70mmHg

N: 78x/i

P: 20x/i

S: 37 C

Status lokalis: Regio manus dextra: tampak luka

terbuka dengan panjang luka 8.9cm dan lebar 3.5cm.
 BORANG 21 bedah

Tgl. Pelayanan 2 Maret 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien An. Z; 15th; 149cm; 45kg
Diagnosis Paronikia

Tindakan Medis Bedah Minor

Isi Data - Ekstraksi kuku
Penatalaksanaan
Post:

- IVFD RL 20tpm

- Inj. Moxifloxacin/8jam/iv

- Inj. Tofedex/8jam/iv
Isi Data Ringkasan Seorang anak datang dengan keluhan bengkak dan
Penyakit merah pada sekitar kedua kuku ibu jari kaki. Terasa
nyeri (+), berbau busuk dan kadangkala mengeluarkan
nanah (+). Demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-), mual
(-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB biasa, BAK normal.
Riwayat memotong kuku ibu jari kaki hingga berdarah
(+). Riwayat keluhan yang sama (+) sembuh sendiri.
Riwayat penyakit sebelumnya (-).

Pemeriksaan:

TD: 100/70mmHg

N: 88×/i

P: 18x/i

S: 36.5 C
 Status lokalis: Regio phalanges distalis digiti I dextra
dan sinistra: tampak kuku kekuningan, udem (+)
eritema (+) krusta coklat kehitaman (+), pus (+), nyeri
tekan (+).

BORANG 22 bedah

Tgl. Pelayanan 2 Maret 2020

Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
 - RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien Tn. M; 60th; 173cm; 68kg.
Diagnosis Ileus Obstruktif

Paralytic ileus and intestinal obstruction without

hernia
Tindakan Medis Memasang NGT
Isi Data - IVFD RL 20tpm
Penatalaksanaan
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/iv

- Inj. Dexketoprofen 25mg/8jam/iv

- Pasang NGT

- Rencana colon in loop

Isi Data Ringkasan Seorang pria datang dengan keluhan nyeri pada
Penyakit seluruh bagian perut yang dirasakan sejak 3 hari
terakhir dan memberat 8 jam sebelum masuk RS.
Mual(+), muntah (+) frekuensi 2 kali di rumah, nyeri
ulu hati (+). Demam (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada
(-). BAB belum 2 hari terakhir, BAK normal. Riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat HT (-),
DM (-).

Pemeriksaan:

KU: Lemas, composmentis

TD: 120/70mmHg

N: 80×/i

P: 20x/i

S: 36.7 C

Abdomen: Nyeri tekan (+) Peristaltik (+) kesan

meningkat.

Radiologi:

Foto BNO 2 posisi kesan Ileus Obstruktif

USD Abdomen kesan massa intraluminal rectum

BORANG 23bedah
Tgl. Pelayanan 3 Maret 2020
Kode Kegiatan - Medik

- Bedah

- Kegawat-daruratan

- Kebidanan dan Perinatal

- Kejiwaan

- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli

- RS UGD

- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nispawati
Kategori Pasien - Bayi-Anak

- Dewasa

- Lansia
Jenis Kelamin - Pria

- Wanita
Isi Data Dasar Pasien An. Z; 15th; 149cm; 45kg
Diagnosis Acute appendicitis
Tindakan Medis
Isi Data - Rencana appendectomy
Penatalaksanaan
Post op:
 - IVFD RL 20tpm

- Inj. Cefim 1gr/12jam/iv

- Inj. Dexketoprofen 25mg/ 8jam/iv

- Inj. Metronidazole 0,5gr/12jam/iv

- Inj. Omeprazole 40mg/12jam/iv

Isi Data Ringkasan Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri pada
Penyakit perut kanan bawah yang dirasakan sejak 4 jam masuk
RS. Nyeri bersifat tumpul, menjalar ke seluruh bagian
perut, dan bersifat tiba-tiba.

Pemeriksaan:

KU: Baik, composmentis

TD: 100/70mmHg

N: 88×/i

P: 18x/i

S: 36.5 C

Abdomen:Peristaltik(+) kesan normal. Nyeri tekan (+)

regio lumbalis hingga inguinalis dextra.

Blumberg sign(+) Rovsing sign (+)

USG abdomen kesan appendisitis akut.