KU : Pasien hamil 9 bulan mengeluhkan kenceng-kenceng

RPS : Pasien datang diantarkan ibunya ke BPM Pulorejo pukul 03.00 WIB dalam kondisi hamil 9 bulan
dengan keluhan kenceng-kenceng sejak kemarin jam 22.00 WIB.

RPO : -

RPD : DM (-), HT (-), asma (-)

RPK: DM (-), HT (-), asma (-)

R. menarche : 11 tahun

R. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore (-)

R. Marital: 1 kali , usia 21 th, ± 1 tahun

R. Obstetri:

1. Hamil ini

R. ANC : rutin

R. KB : -

HPHT : 7 Agustus 2020

HPL : 14 Mei 2021

Status gizi

TB : 155 cm

BB : 62 kg

Ku: cukup

Kes: compos mentis

TD: 110/70 mmHg

N: 82x/menit

RR: 20x/menit
Tax: 37,3 C

K/L : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax

Cor: S1 S2 tunggal, e/g/m: -/-/-

Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi: soepel, cembung.

Auskultasi: BU (+) DJJ : (+) 142 x/menit

Perkusi: redup

Palpasi:

L1: TFU 36 cm

L2: Puki

L3: Presentasi kepala

L4: sudah masuk PAP

His: (+) 1 x 10' x 15"

Genitalia: VT: pembukaan 4 cm eff 0%, ketuban (+), pesentasi kepala, UPD dbn

A/ G1P0Ab0 gr 38-39 minggu janin T/H/I + kala 1 fase laten

Planning diagnostik:

Planning terapi:

Inf. RL Rehidrasi 250 cc 20 tpm -> lanjut inf. RL 500cc 14 tpm

Planning monitoring:

Obs. pembukaan

Obs. His

Obs. DJJ

Planning obstetri :

Pro persalinan pervaginam

Perjalanan penyakit

Pukul 04.00 WIB

S/ pasien semakin merasa kesakitan

O/ TD: 105/75 mmHg

HR: 88x/m

RR: 20x/m

DJJ : (+) 129 x/menit

His: (+) 2 x 10' x 35"

Genitalia: VT: pembukaan 6 cm eff 25%, ketuban (+), pesentasi kepala, UPD dbn

A/ G1P0Ab0 gr 38-39 minggu janin T/H/I + kala 1 fase laten

Pukul 06.00

S/ pasien mulai merasa lelah, punggung terasa sakit sekali

O/ TD: 115/85 mmHg

HR: 82x/m

RR: 20x/m

DJJ : (+) 149 x/menit

His: (+) 3 x 10' x 30"

Genitalia: VT: pembukaan 8 cm eff 50%, ketuban (+), pesentasi kepala, UPD dbn

A/ G1P0Ab0 gr 38-39 minggu janin T/H/I + kala 1 fase laten

P/ pasang kateter

Pukul 07.00

S/ pasien mulai merasa semakin sakit di daerah pubis

O/ TD: 110/85 mmHg

HR: 78x/m

RR: 20x/m

DJJ : (+) 142 x/menit

His: (+) 2 x 10' x 40"

Genitalia: VT: pembukaan 10 cm eff 75%, ketuban (+), pesentasi kepala, UPD dbn

A/ G1P0Ab0 gr 38-39 minggu janin T/H/I + kala 1 fase laten

P/ inf. RL 250 cc 20tpm karena his mulai menurun frekuensinya. Pasien di KIE untuk makan dan minum
saat tidak mengalami his

Pukul 08.00

S/ pasien mulai merasa ingin mengedan

O/ TD: 28/82 mmHg

HR: 80x/m

RR: 20x/m

DJJ : (+) 135 x/menit

His: (+) 4 x 10' x 40"

Genitalia: VT: pembukaan 10 cm eff 100%, ketuban (-) manual, pesentasi kepala, UPD dbn

A/ G1P0Ab0 gr 38-39 minggu janin T/H/I + kala 2

P/ dipimpin persalinan

LAPORAN PERSALINAN

7 Mei 2021, pukul 08.30 WIB

Lahir bayi laki-laki, lahir kurang bulan, menangis kuat dan bergerak aktif

BB bayi: 3,1kg

PB bayi: 47cm

AS : 7-8

Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat kurang lebih 500gr

P/

bayi: perawatan neonatus, dimulai dengan dikeringkan, dihangatkan sampai dipakaikan baju seperlunya

ibu: injeksi oksitosin 10 unit IM + drip oksitosin 10 unit dalam 500cc RL

pro hecting perinemu ec laserasi perineum grade II