DATA DASAR TINDAKAN

NO TGL BAGIAN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

PASIEN MEDIS
1. 24- MEDIK Ny. BK; 63 Abdominal Memasang IVFD RL 20 tpm S:
11- tahun; BB Pain Infus Inj Omeprazole RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di
19 63kg; TB DM 1x40mg IV ulu hati sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan
155cm; No. Tension PO Sucralfat syr 3xCI memberat sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan
RM 38XXXX; Headache PO Ibuprofen hilang timbul, semakin memberat sebelum
Tgl. Lahir 12- 2x400mg makan. Gejala seperti mual (+), muntah (-), BAB
06-1956 ; PO Metformin cair (-), demam (-). Pasien juga mengeluhkan
Alamat 3x500mg adanya pusing seperti diikat, cenat-cenut. Pusing
Pangkah RT dirasakan memberat apabila pasien tidur terlalu
05/RW 09 ; malam. Pasien sudah minum obat beli di warung,
BPJS Kelas I tidak ingat nama obatnya, keluhan tidak
membaik.
RPD : Riw. sakit gula (+) rutin kontrol dengan obat
metformin. Riw. darah tinggi (+) tidak rutin
kontrol.
RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran CM E4V5M6
VS = TD 110/80mmhg; HR 88x/menit; RR
18x/menit; T 36.5oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (+) regio
epigastrium; timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-
 EKG 24/11/19 22.00 = Sinus ritmis, HR 93x/menit,
normoaxis, gelombang P normal, interval PR
normal, Kompleks QRS normal, Segmen ST
normal, Gelombang T normal, tidak ada hipertrof
Lab Darah 24/11/19 15.26 = AL 13.6; Eri 4.7; Hb
12.7; Hct 36; AT 219; Ur 19.3; Cr 0.59; SGOT 16;
SGPT 21
2. 26- MEDIK Nn. SDS; 22 Typhoid Memasang IVFD RL 20 tpm S:
11- tahun; BB Fever Infus Inj Omeprazole RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak
19 52kg; TB 1x40mg IV 9 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, tidak
157cm; No. PO Amoxicillin pernah mencapai suhu normal. Demam tidak
RM 37XXXX; 3x500mg membaik dengan obat parasetamol. Gejala lain
Tgl. Lahir 21- PO Paracetamol seperti mual (+), muntah (-), BAB cair (-), nyeri
08-1997; 3x500mg perut (-), batuk (-), pilek (-).
Alamat RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw.
Kalisapu RT sakit jantung (-). Riw. demam berdarah (-).
01/RW 05; RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
Umum sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran CM E4V5M6
VS = TD 110/60mmhg; HR 80x/menit; RR
20x/menit; T 38.0oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 15x/menit; NT (-); timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Lab Darah 26/11/19 11.04 = AL 9.74; Eri 4.41; Hb

12.9; Hct 38.1; AT 316; Widal S. Typhii O (+) 1/160,
 S. Typhii H (+) 1/1280, S. Paratyphii AH (+) 1/640
3. 26- MEDIK Ny. K; 59 CKD Stage V Memasang Diet BK Uremi 500 S:
11- tahun; BB DM Infus kkal RPS : Pasien merupakan rujukan dari praktik
19 43kg; TB HHD Diet DM 1000 kkal dokter swasta. Pasien datang dengan keluhan
159cm; No. IVFD RL 10 tpm muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah
RM 58XXXX; Inj Omeprazole sebanyak 10x/hari, isi cairan dan makanan, darah
Tgl. Lahir 20- 2x40mg IV (-), lendir (-). Keluhan belum diobati sama sekali.
09-1960 ; Inj Ondansentron Muntah tidak membaik dengan pemberian
Alamat 3x4mg IV makanan atau minuman. Gejala lain seperti mual
Dukuhturi RT Inj Furosemid 0-0- (+), BAB cair (-), nyeri perut (-), nyeri kepala (-),
01/RW 05 ; 40mg IV kesemutan (-).
Pembiayaan PO Candesartan 0-0- RPD : Riw. sakit gula (+) rutin kontrol dengan obat
BPJS Kelas I 16mg saxagliptin 1x/hari. Riw. darah tinggi (+) rutin
PO Ketocid 3x1tab kontrol dengan obat candesartan 1x/hari. Riw.
PO Saxagliptin 0-0- sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-).
5mg RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran CM E4V5M6
VS = TD 140/100mmhg; HR 74x/menit; RR
18x/menit; T 36.7oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 15x/menit; NT (-); timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

EKG 26/11/19 14.19 = Sinus ritmis, HR 71x/menit,

normoaxis, gelombang P normal, interval PR
normal, Kompleks QRS normal, Segmen ST
 normal, Gelombang T normal, LVH Sokolow-lyon
(+)
Lab Darah 26/11/19 15.14 = AL 12.8; Eri 3.6; Hb
10.3; Hct 29; AT 152; K+ 6.17; Na+ 134.9; Cl-
100.5; Ca++ 1.12; GDS 230; Ur 461.6; Cr 13.66;
HIV Skrining (-); HBsAg (-)
4. 27- MEDIK Nn. UT; 23 Typhoid Memasang IVFD RL 20 tpm S:
11- tahun; BB Fever Infus Inj Omeprazole RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak
19 52kg; TB 1x40mg IV 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, tidak
155cm; No. Inj Ondansentron pernah mencapai suhu normal. Demam tidak
RM 61XXXX; 3x4mg IV membaik dengan obat penurun panas. Keluhan
Tgl. Lahir 13- Inj Ceftriaxone 3x500 BAB cair (+), sebanyak 4x/hari, ampas (+), warna
07-1996 ; IV cokelat kekuningan, darah (-), lendir (-). Keluhan
Alamat Procot PO PCT 3x500mg nyeri perut (+) di ulu hati, memberat dengan
RT 08/RW 07 ; makanan. Gejala lain seperti mual (+), muntah (-),
Pembiayaan batuk (-), pilek (-).
BPJS Kelas I RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw.
sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam
berdarah (-).
RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran CM E4V5M6
VS = TD 120/80mmhg; HR 112x/menit; RR
20x/menit; T 38.0oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; NT (+) regio
epigastrium; timpani
 Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Lab Darah 26/11/19 11.04 = AL 6.4; Eri 4.0; Hb

12.0; Hct 34.1; AT 224; Widal S. Typhii O (+) 1/80,
S. Typhii H (+) 1/320, S. Paratyphii A (-), S.
Paratyphii B 1/160
5. 27- MEDIK Tn. S; 38 Selulitis - Kompres NaCl 0.9% + S:
11- tahun; BB Cruris Dextra Medikasi/hari + RPS : Pasien merupakan rujukan dari praktik
19 63kg; TB DM Aspirasi Pus dokter swasta. Pasien datang dengan keluhan
162cm; No. Diet Nasi DM 1700 nyeri tungkai kanan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
RM 44XXXX; kkal dirasakan setiap saat. Nyeri membaik jika posisi
Tgl. Lahir 12- IVFD RL 20 tpm kaki sedikit ditinggikan. Keluhan nyeri disertai
01-1981 ; Inj Metronidazole keluarnya nanah pada tungkai kanan.
Alamat Talang 3x500mg IV Sebelumnya, tungkai kanan sempat luka sekitar 2
RT 02/RW 01 ; Inf Paracetamol minggu SMRS setelah terkena gergaji. Dibawa ke
Pembiayaan 2x1gr IV Puskesmas, diperban dan diberi obat salep.
BPJS Kelas I Novorapid 3x16U ac Kemerahan pada sekitar luka (+). Bengkak pada
Cek GDS/hari sekitar luka (+). Demam sumer-sumer (+) tidak
membaik dengan obat penurun panas. Gejala lain
seperti mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-).
RPD : Riw. sakit gula (+) rutin kontrol dengan
insulin 3x/hari. Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit
jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam
berdarah (-).
RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran CM E4V5M6
VS = TD 120/90mmhg; HR 110x/menit; RR
20x/menit; T 37.6oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
 Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 13x/menit; NT (+) regio
epigastrium; timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/+/-; Akral Dingin -/-/-/-;
Pada regio cruris dextra tampak makula eritem
dengan batas tidak tegas disertai pustul.

Lab Darah 27/11/19 14.25 = AL 20.7; Eri 5.8; Hb

15.6; Hct 46; AT 475; Ur 22.6; Cr 0.56; SGOT 22;
SGPT 19; HBsAg (-)
6. 27- OBSGYN Ny. NIA; 20 G1P0A0 - O2 NK 4 lpm S:
11- tahun; BB H.16mgg Nebu/6jam RPS : Pasien merupakan datang dengan keluhan
19 56kg; TB dengan febris Combivent : sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak napas
152cm; No. dan asma Pulmicort 1:1 dirasakan memberat sejak 3 jam SMRS. Sesak
RM 61XXXX; IVFD RL 20 tpm + napas muncul dipicu oleh debu setelah menyapu
Tgl. Lahir 28- Aminoflin 24mg/ml rumah. Sesak napas dirasakan memberat saat
04-1999; 1amp malam hari. Sesak dirasakan saat pasien
Alamat Inj Ceftriaxone 2x1gr berbicara. Pasien mampu berbicara dalam
Pangkah RT IV penggalan kalimat. Pasien merasa lebih nyaman
09/RW 04; Inj Ondansentron dalam keadaan duduk. Pasien juga mengeluh
Pembiayaan 3x4mg IV adanya demam sumer-sumer sejak 1 hari SMRS.
BPJS Kelas I PO PCT 3x500mg Demam dirasakan naik turun, membaik dengan
obat penurun panas. Keluhan seperti mual (+),
muntah (-). Gejala lain seperti batuk (-), pilek (-).
Pasien merasa hamil 16 minggu. Keluhan
kencang-kencang dan mules (-), keluarnya cairan
dari kemaluan (-), keluarnya lendir darah dari
kemaluan (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : Riw. batuk darah (-). Riw. darah tinggi (-).
Riw. sakit gula (-). Riw. keluhan serupa (+) tidak
rutin kontrol.
RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
 sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)
Riw. Ginekologi : Menarche usia 12 tahun, Durasi
5-7 hari, Siklus 28 hari teratur
Riw. Persalinan dan Kontrasepsi : Usia menikah 20
tahun, Menikah 1x, Lama Menikah 6 bulan,
Kontrasepsi (-)
Riw. Obstetri : Hamil ini, HPHT 01-08-2019, UK 16
minggu, Riw. ANC (+) 3x di bidan desa

O:
KU = Kesadaran CM E4V5M6
VS = TD 110/70mmhg; HR 116x/menit; RR
25x/menit; T 37.8oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
+/+
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 13x/menit; NT (+) regio
epigastrium; timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Status Obstetri
Inspeksi = Abdomen tampak membesar, bekas
operasi (-), striae gravidarum (-)
Auskultasi = BU (+) 5x
Palpasi = TFU 12 cm, leopold belum bisa dilakukan

Lab Darah 27/11/19 14.25 = AL 15.5; Eri 4.5; Hb

11.4; Hct 34; AT 271

7. 24- MEDIK Ny. W; 66 Low Intake Memasang Pasang DC + NGT S:

11- tahun; BB Post Kateter O2 NK 3 lpm RPS : Keluarga pasien membawa pasien dengan
19 38kg; TB Craniotomy Memasang Diet via NGT 1500 keluhan kesadaran menurun sejak 2 hari SMRS.
150cm; No. NGT kkal Pasien tidak menjawab saat diajak berbicara,
RM 38XXXX; IVFD NaCl 0.9% 20 tidak mau makan minum. Pasien hanya mau
Tgl. Lahir 06- tpm berbaring, tidak mau berpindah posisi, sulit
03-1953; Inj Omeprazole beraktivitas. Gejala lain seperti mual (+), muntah
Alamat 1x40mg IV (-), BAB cair (-), pusing (-), nyeri kepala (-).
Dukuhturi RT Inj Citicolin 1x500mg RPD : Riw. operasi (+) tumor otak di RSUP Karyadi
07/RW 02; IV Semarang 15 hari SMRS. Riw. sakit gula (-) . Riw.
Pembiayaan Inj Mecobalamine darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit
BPJS Kelas I 3x500mcg IV ginjal (-).
RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran Somnolen E1V2M5
VS = TD 100/70mmhg; HR 80x/menit; RR
24x/menit; T 36.5oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (-); timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Pemeriksaan Neurologis
Kaku Kuduk (-)
Motorik sde
Sensorik sde
RF +/+/+/+
RP -/-/-/-
 Lab Darah 24/11/19 15.28 = AL 18.1; Eri 4.3; Hb
13.1; Hct 38; AT 349; Ur 22.8; Cr 0.59; SGOT 22;
SGPT 79

A : Geriatri low intake, Post Craniotomy

8. 25- KEGAWATAN Tn. B; 46 HONK Memasang O2 NRM 8 lpm S:
11- tahun; BB TB Paru Infus Pasang DC + NGT RPS : Pasien merupakan konsulan ruangan DPJP
19 51kg; TB dengan Memasang IVFD RL 20 tpm + dr. Sp.P kepada Sp.PD dengan keluhan penurunan
167cm; No. Hemoptisis DC Aminoflin 24mg/ml kesadaran sejak 30 menit yll. Keluhan mual (-),
RM 61XXXX; DM Tipe II Memasang 1 amp muntah (-), kejang (-). Sebelumnya, pasien masuk
Tgl. Lahir 16- NGT SP Novorapid 5U/jam RS dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS.
06-1973; --> cek/jam sampai Sesak napas dirasa memberat 1 hari SMRS. Sesak
Alamat GDS 200-250, ubah tidak dipicu oleh cuaca, debu. Sesak tidak
Adiwerna RT kecepatan --> >250 = membaik dengan perubahan posisi. Keluhan
03/RW 05; 3U/jam, 201-250 = disertai dengan batuk berdahak (+) sejak 2
Pembiayaan 2U/jam, 150-200 = minggu SMRS. Dahak berwarna kuning, disertai
BPJS Kelas III 1U/jam, 100-150 = dengan darah warna merah segar. BB turun
0.5U/jam drastis sejak 1 bulan SMRS. Gejala lain seperti
Inj Omeprazole demam (-), berkeringat malam hari (-). Setelah
1x40mg IV dirawat di ruangan, keluhan sesak napas (+)
Inj Asam Tranexamat memberat, batuk berdarah (+).
3x500mg IV RPD : Riw. TBC (-). Riw. infeksi paru-paru (-). Riw.
Inj Vit.K 2mg/ml sakit gula (+) rutin kontrol dengan obat minum
3x1amp IV 3x/hari. Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-).
Inj Vit.C 100mg/ml RPK : Riw. TBC (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit
3x1amp IV gula (-). Riw. sakit jantung (-)
PO Codein 3x10mg Riw. Alergi (-)
Cek TCM
O:
KU = Kesadaran Somnolen E1V3M4
VS = TD 106/53mmhg; HR 167x/menit; RR
35x/menit; T 36.7oC; SpO2 85% dengan O2 NK 3
lpm
Mata = CA -/- SI -/-
 Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK +/+; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (-); timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

GDS saat pemeriksaan 25/11/19 05.48 : 504

Pemeriksaan Neurologis
Kaku Kuduk (-)
Motorik sde
Sensorik sde
RF +/+/+/+
RP -/-/-/-

Foto Thorax 19/11/19 13.37 = Gambaran sugestif

TB Paru
Lab Darah 19/11/19 14.28 = AL 16.0; Eri 4.9; Hb
14.0; Hct 42; AT 564; Ur 27.8; Cr 0.51; SGOT 17;
SGPT 16, HIV Skrining (-); HBsAg (-)

A : HONK, TB Paru dengan Hemoptisis, DM Tipe II

9. 27- KEGAWATAN Tn. N; 60 Hiperglikemia - O2 NK 4 lpm RPS : Pasien merupakan konsulan ruangan DPJP
11- tahun; BB Akut Nebu/8 jam dr. Sp.P kepada Sp.PD dengan keluhan penurunan
19 54kg; TB PPOK Combivent:Pulmicort kesadaran sejak 1 jam yll. Keluhan diawali dengan
169cm; No. Drop Foot (D) 1:1 rasa lemas seluruh tubuh (+), mual (-), muntah (-),
RM 62XXXX; Insulin 16 U SC/4 jam kejang (-). Sebelumnya, pasien masuk RS dengan
Tgl. Lahir 21- --> sliding scale >300 keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Sesak
11-1959; = 16U, 251-300 = napas dirasa memberat 4 hari SMRS. Sesak tidak
Alamat 12U, 201-250 = 8U, dipicu oleh cuaca, debu. Sesak tidak membaik
Lengkong RT 150-200 = 4U dengan perubahan posisi. Keluhan batuk
05/RW 02; IVFD RL:D5 1:1 20 berdahak (-), BB turun drastis (-), demam (-),
Pembiayaan tpm berkeringat malam hari (-). Pasien juga
 Umum Inj Aminoflin mengeluhkan telapak kaki kanannya yang tidak
24mg/ml 3x1amp IV bisa digerakkan sejak 1 hari SMRS. Riw. cedera
Inj Vicillin 1500 pada telapak kaki (-). Setelah dirawat di ruangan,
3x1amp IV keluhan sesak napas (+) berkurang.
Inj Mecobalamine RPD : Riw. TBC (-). Riw. infeksi paru-paru (-). Riw.
3x500mcg IV sakit gula (-) . Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit
Inj Metilprednisolon jantung (-).
3x62.5mg IV RPK : Riw. TBC (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit
Inj Omeprazole gula (-). Riw. sakit jantung (-)
2x40mg IV Riw. Alergi (-)
PO Bromhexin HCl
3x8mg O:
PO Paracetamol KU = Kesadaran Somnolen E3V4M5
3x1gr VS = TD 160/90mmhg; HR 117x/menit; RR
23x/menit; T 36.7oC; SpO2 95% dengan O2 NK 3
lpm
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK +/+; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (-); timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

GDS saat pemeriksaan 27/11/19 14.30 = high

Foto Thorax 24/11/19 07.49 = Cor tak membesar,

Gambaran Bronchitis
Lab Darah 24/11/19 06.58 = AL 7.86; Eri 4.9; Hb
15.1; Hct 44; AT 212

A : Hiperglikemia Akut, PPOK, Drop Foot

10. 28- MEDIK Tn. S; 61 Obs. Chest Memasang O2 NK 4 lpm RPS : Pasien mengeluh nyeri dada sejak 1 hari
11- tahun; BB Pain ec UAP Infus Inf RL 20 tpm SMRS. Nyeri muncul saat aktivitas, membaik
 19 58kg; TB PO ISDN 2x5mg dengan istirahat. Nyeri muncul sekitar 5 menit.
167cm; No. PO Aspilet 1x80mg Nyeri dirasakan menjalar hingga punggung.
RM 36XXXX; PO Clopidogrel Keluhan disertai rasa panas pada dada sampai ulu
Tgl. Lahir 15- 1x75mg hati.
04-1958 ; RPD : Riw. TBC (-). Riw. infeksi paru-paru (-). Riw.
Alamat sakit gula (-) . Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit
Pangkah RT jantung (-).
07/RW 08 ; RPK : Riw. TBC (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit
BPJS Kelas III gula (-). Riw. sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran CM
VS = TD 130/90mmhg; HR 82x/menit; RR
20x/menit; T 36.0oC; SpO2 95% dengan O2 NK 4
lpm
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 8x/menit; NT (-); timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Foto Thorax 28/11/19 07.49 = Cardiomegaly

Lab Darah 28/11/19 09.26 = AL 12.5; Eri 4.6; Hb
14.6; Hct 42; AT 263

A : Obs. Chest Pain ec UAP

11. 02- MEDIK Ny. DEP; 32 Typhoid Memasang IVFD RL 20 tpm S:
12- tahun; BB Fever Infus Inj Omeprazole RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak
19 55kg; TB 1x40mg IV 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, tidak
157cm; No. Inj Ondansentron pernah mencapai suhu normal. Demam tidak
RM 39XXXX; 3x4mg IV membaik dengan obat penurun panas. Keluhan
 Tgl. Lahir 07- Inj Ceftriaxone 2x1gr mual (+) muntah (+), sebanyak 3x/hari, isi cairan
02-1987 ; IV (+), darah (-), lendir (-). Keluhan nyeri perut (+) di
Alamat PO PCT 3x500mg ulu hati, memberat dengan makanan. Gejala lain
Dukuhtengah seperti BAB cair (-), batuk (-), pilek (-).
RT 01/RW 04 ; RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw.
BPJS Kelas I sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam
berdarah (-).
RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran CM E4V5M6
VS = TD 100/70mmhg; HR 88x/menit; RR
20x/menit; T 38.1oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; NT (+) regio
epigastrium; timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Lab Darah 01/12/19 21.07 = AL 3.2; Eri 4.1; Hb

11.2; Hct 33; AT 221; Widal S. Typhii O (-), S. Typhii
H (-), S. Paratyphii A (-), S. Paratyphii B 1/220
12. 02- KEGAWATAN Ny. N; 67 Syok Memasang O2 NRM 12 lpm S:
12- tahun; BB hipovolemik infus Loading 2 jalur IVFD RPS : Pasien DPJP Sp.PD masuk tanggal 01/12/19.
19 49kg; TB ec GEADS Memasang RL 2L Pasien mengeluh BAB cair (+) sejak 3 hari SMRS,
155cm; No. kateter SP Norepinefrin sebanyak 10x/hari, isi cairan warna kuning, darah
RM 61XXXX; 0.1mcg/kgbb/menit (-), lendir (-). Keluhan mual (+) muntah (+),
Tgl. Lahir 01- Inj Levofloxacin sebanyak 5x/hari, isi cairan (+), darah (-), lendir
07-1962 ; 1x500mg IV (-). Keluhan nyeri perut (+) di ulu hati, memberat
 Alamat Bojong Inj Pantoprazole dengan makanan. Gejala lain seperti BAB cair (-),
RT 08/RW 02 ; 1x40mg IV batuk (-), pilek (-). Saat diperiksa, pasien
BPJS Kelas III Inj Tomit 3x10mg IV mengalami penurunan kesadaran setelah bolak
Drip balik ke kamar mandi BAB cair sebanyak 8x.
PO New Diatab 3x1 RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw.
k/p sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam
Cek lab CITO DR2, ur, berdarah (-).
cr, SGOT, SGPT, RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
elektrolit sakit jantung (-)
Usul pindah ruang Riw. Alergi (-)
ICU
O:
KU = Kesadaran Apatis E2V2M4
VS = TD 100/70mmhg; HR 120x/menit; RR
30x/menit; T 36.0oC; SpO2 67%
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; turgor kulit
kembali lambat
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin +/+/+/+;
Nadi teraba lemah

GDS 02/12/19 pukul 10.00 = 91

EKG 02/12/19 pukul 09.15 = Tall-T Wave
13. 19- KEGAWATAN Ny. M; 79 Penurunan - IVFD NaCl 0.9% 10 S:
12- tahun; BB kesadaran ec tpm RPS : Pasien DPJP Sp.N masuk tanggal 16/12/19.
19 41kg; TB SNH berulang SP Nicardipin Pasien mengeluh lemah anggota gerak kanan (+)
153cm; No. 1cc/jam --> standby bicara pelo (+) sejak 1 hari SMRS. Keluhan demam
RM 61XXXX; of (-) mual muntah (-) BAB cair (-), batuk (-), pilek (-).
Tgl. Lahir 01- Inj Omeprazole Saat diperiksa, pasien mengalami penurunan
01-1940 ; 40mg/24jam IV kesadaran, cenderung tidur sejak 2 jam SMRS.
 Alamat Inj Citicolin RPD : Riw. stroke (+) 4 bulan SMRS pada anggota
Balapulang RT 500mg/12jam IV gerak kanan. Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi
03/RW 06 ; PO Clopidogrel (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw.
BPJS Kelas III 1x75mg demam berdarah (-).
RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran Somnolen E3V4M5
VS = TD 140/90mmhg; HR 92x/menit; RR
20x/menit; T 37.2oC; SpO2 97%
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; nt (-)
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-)

Motorik 5/3/5/3
Sensorik dbn
RF +/+/+/+
RP (-)

EKG 19/12/19 pukul 08.11 = Sinus ritmis

Lab darah 16/12/19 pukul 20.26 = AL 7.3; Eri 4.7;
Hb 15.5; Hct 38; AT 249

A : Penurunan kesadaran ec Stroke Non-

Hemorragik berulang DPH-3
14. 01- BEDAH Ny. M; 69 CKR dengan Memasang O2 NK 4 lpm S:
12- tahun; BB EDH kateter IVFD NaCl 0.9% 20 RPS : Pasien post KLL dibawa oleh warga. Pasien
19 40kg; TB tpm mengeluh nyeri kepala sebelah kiri hebat sejak 30
154cm; No. Inj Citicolin 2x500mg menit SMRS. Keluhan mual (-) muntah (-) kejang
RM 61XXXX; IV (-). Setelah KLL, pasien sempat pingsan selama 2
Tgl. Lahir 01- Inj Omeprazole menit kemudian sadar kembali. Saat sadar, pasien
01-1950 ; 1x40mg IV tidak ingat nama pasien.
Alamat Inj Ceftriaxone 2x1gr RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw.
Kramat RT IV sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-).
01/RW 04 ; RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
BPJS Kelas III sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6
VS = TD 140/80mmhg; HR 84x/menit; RR
20x/menit; T 36.2oC; SpO2 97%
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; nt (-)
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-)

Motorik 5/5/5/5
Sensorik dbn
RF +/+/+/+
RP (-)

CT Scan 01/12/19 pukul 08.13 = EDH sinistra

Lab darah 01/12/19 pukul 07.47 = AL 14.5; Eri 4.0;
Hb 12.1; Hct 36; AT 244

A : Cedera Kepala Ringan dengan Epidural

 Hematom
15. 01- BEDAH Ny. S; 63 Cedera Memasang O2 NK 3 lpm S:
12- tahun; BB kepala kateter IVFD NaCl 0.9% 10 RPS : Pasien post KLL dibawa oleh warga. Pasien
19 46kg; TB ringan, tpm mengeluh nyeri pada mata sebelah kiri hebat
154cm; No. fraktur Inj Ketorolac 2x30mg sejak 30 menit SMRS. Keluhan mual (+) muntah (-)
RM 61XXXX; kompresi hip, IV kejang (-). Setelah KLL, pasien sempat pingsan
Tgl. Lahir 01- DM dengan Inj Mecobalamine selama 2 menit kemudian sadar kembali. Kedua
01-1956 ; hiperglikemi 2x500mg IV kaki pasien tidak dapat digerakkan.
Alamat Insulin 10 U IV lanjut RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw.
Adiwerna RT sliding scale/4jam sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-).
03/RW 05 ; RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
BPJS Kelas III sakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6
VS = TD 140/80mmhg; HR 84x/menit; RR
20x/menit; T 36.5oC; SpO2 98%
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; nt (-)
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-;
Kekuatan 5/5/2/2

Foto Lumbosacral dan pelvis 01/12/19 pukul

03.24 = Fraktur kompresi regio hip
Lab darah 30/11/19 pukul 22.18 = AL 9.9; Eri 4.2;
Hb 12.3; Hct 34; AT 141; GDS 329; Ur 27.7; Cr
1.01; SGOT 14; SGPT 9

A : Cedera Kepala Ringan, Fraktur Kompresi Regio

 Hip, DM dengan Hiperglikemi
16. 11- MEDIK Ny. S; 57 Obs. Dyspneu - O2 Masker 6 lpm S:
12- tahun; BB ec CHF, HHD IVFD RL 10 tpm RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas
19 64kg; TB Inj Furosemid sejak 1 hari SMRS. Sesak napas dirasakan
154cm; No. 3x20mg IV memberat sejak 5 jam SMRS. Sesak napas muncul
RM 61XXXX; Inj Omeprazole setelah aktivitas. Sesak napas dirasakan
Tgl. Lahir 24- 1x40mg IV memberat dalam posisi tidur. Pasien merasa lebih
05-1962 ; Inj Cefotaxime 2x1gr nyaman dalam keadaan duduk. Pasien mengeluh
Alamat IV batuk (+) berdahak warna putih, darah (-).
Jatinegara RT Nebu/8jam Keluhan lain seperti mual (+) muntah (-).
01/RW 04 ; Pulmicort:Combivent RPD : Riw. batuk darah (-). Riw. darah tinggi (+)
BPJS Kelas I 1:1 rutin kontrol. Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung
PO Spironolactone (-).
25-0-0mg RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
PO Captopril sakit jantung (-)
3x12.5mg Riw. Alergi (-)

O:
KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6
VS = TD 140/80mmhg; HR 88x/menit; RR
26x/menit; T 36.8oC
Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP meningkat
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH +/+; Wheezing
+/+ minimal
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 13x/menit; NT (-); timpani
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Lab Darah 11/12/19 17.49 = AL 10.8; Eri 4.3; Hb

11.3; Hct 33; AT 207

A : Obs. dyspnea ec CHF, HHD

17. 11- MEDIK Ny. D; 49 SNH - IVFD NaCl 0.9% 20 S:
12- tahun; BB tpm RPS : Pasien mengeluh lemah anggota gerak
19 67kg; TB Inj Pantoprazole kanan (+) bicara pelo (+) sejak 1 hari SMRS.
153cm; No. 1x40mg IV Keluhan demam (-) mual muntah (-) BAB cair (-),
RM 61XXXX; Inj Citicolin 2x500mg batuk (-), pilek (-). BAK dan BAB dbn.
Tgl. Lahir 13- IV RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (+) rutin
08-1970 ; PO Aspilet loading kontrol. Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-).
Alamat 320mg lanjut RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.
Margasari RT 1x80mg sakit jantung (-)
06/RW 02 ; PO Clopidogrel Riw. Alergi (-)
BPJS Kelas I loading 300mg lanjut
1x75mg O:
PO Amlodipine KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6
1x10mg VS = TD 200/100mmhg; HR 87x/menit; RR
PO Candesartan 20x/menit; T 36.9oC; SpO2 97%
1x16mg Mata = CA -/- SI -/-
Leher = JVP normal
Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing
-/-
Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-)
Perut = Supel; BU (+) 10x/menit; nt (-)
Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-

Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-)

Motorik 4/5/4/5
Sensorik dbn
RF +/+/+/+
RP (-)

Lab darah 11/12/19 pukul 15.46 = AL 13.8; Eri 5.9;

Hb 12.1; Hct 37; AT 283; Ur 17.9; Cr 0.77; SGOT
20; SGPT 20

A : Stroke Non-Hemorragik