RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M

DENGAN GANGGUAN FRAKTUR PEDIS (DEXTRA)

DI RUANG IGD

OLEH :

Nama : Presty Gulsan Tehuayo

NPM : 18200000051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Presty Gulsan Tehuayo

Tanggal Dikaji : Kamis 01 juli 2021

NamaPasien : Tn. M Umur : 49 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Simatupang
Diagnosa Medis : Faktur pedis (dextra)
A. Triase : Menilai Kondisi pasien yang masuk di IGD/UGD Sesuai Prioritas

Priorirastriase:
o Merah ● Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri ● Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway : (Kepatenan Jalan Napas, Sumbatang jalan napas, ada cairan, benda asing,
suara jalan napas)
Inspeksi : Jalan nafas paten, tidak terpasang oksigen

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Bunyi sonor pada lapang paru

Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan

2. Breathing: ( status pernapasan, irama, pergerakan dada, frekuensi, nyeri tekan, bunyi
napa, saturasi)
Inspeksi : RR 20 x/menit, pergerakan dada simentris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Perkusi : Bunyi sonor pada lapang paru

Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan

3. Circulation: mengkaji: (Nadi frekuensi, CRT, Pendarahan, luka, memar, fraktur, nyeri
tekan, bunyi Jantung, hasil analisa EKG)
Inspeksi : Nadi 84 x/menit, TD : 110/80 mmHg, ada pendarahan, luka, memar, faktur

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT <3

Perkusi : Tidak ada suara tambahan ronchi

Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub)

4. Disability: ( Status GCS)

GCS : 14

E : 4, M : 6, V : 4

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien : Sesuai Keluhan
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat Alergi : Tanyakan Pasien, Keluarga Dan Informasi dari RM terkait alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
3. Riwayat Kesehatan : Riwayat penyakit sebelumya dan riwayat saat dirawat di
IGD/UGD
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit
4. Pemeriksaan Fisik: Hasil Pengkajian Esporsur
N

N
Terpasang infus RL 20 tpm,tidak ada
T edema, ada luka dan fraktur pada kaki
N kanan dan terpasang elastis perban
N

110/80 80 37,2

20 39
A. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data fokus Etiologi Problem

Kamis 01 DS : Fraktur Nyeri akut b/d
juli 2021 agens cedra
- Pasien mengatakan
fisik
nyeri pada kaki Kerusakan tulang
kanannya

Periosteum terlepas dari tulang

DO :
- Klien terlihat Pendarahan
meringis kesakitan
- P : Nyeri akibat
Hematom
luka dan fraktur
pada kaki kanan
Inflamasi
Q : Nyeri terasa
tertusuk- tusuk
Pelepasan mediator kimia
R : Nyeri berpusat
pada bagian luka
Protaglandin
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri dirasakan
menetap Rangsangan pada sistm syaraf

- TTV
N : 84x/menit Nyeri
TD : 110/80 mmHg
S : 37,20C
RR : 20x/menit

DS : - Pasien Fraktur Hambatan

mobilitas fisik
mengatakan
b/d intoleran
Diskontinuitas tulang
takut aktifitas
mengerakkan
 kakinya
Perubahan jaringan
- Pasien
mengatkan
tidak bisa Pergeseran fragmen tulang

bergerak dan
beraktifitas Deformatis
DO: - Pasien tampak
tidak Gangguan ekstremitas
mengerakkan
kakinya Hambatan mobilitas fisik
- Pasien tampak
terbaring di
tempat tidur
DS : - Pasien Fraktur Kerusakan
integritas kulit
mengatakan luka b/d lembap
Diskontinuitas tulang
masih berdarah
DO : - Pasien tampak
melihat luka
Perubahan jaringan
tersebut
- Luka pasien
Pergeseran fragmen tulang
diperban
Laserasi kulit

Resiko kerusakan integritas

kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agens cedra fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b/d intoleran aktifitas

3. Kerusakan integritas kulit b/d lembap

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Dx. Kep Tujuan Dan Kh Intervensi Paraf

/Jam
Kamis Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
01 juli
agens cedra fisik selama 1x24 jam diharapkan Nyeri akut b/d 1. Lakukan pengkajian nyeri
2021
agens cedra fisik teratasi. komprehensif yang meliputi

Tujuan : lokasi, karakteristik, durasi,

Diharapkan Nyeri akut b/d agens cedra fisik kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
teratasi.
pencetus
Outcome:
2. Berikan informasi mengenai
1. Tingkat nyeri
nyeri seperti penyebab nyeri,
Saat
No Indikator Target berapa lama nyeri akan
dikaji
dirasakan dan antisipasi dari
Nyeri yang
1 2 5 ketidaknyamanan akibat
dilaporkan
Ekspresi nyeri prosedur
2 2 5
wajah 3. Ajarkan penggunaan teknik
Tidak bisa non famakologis
3 2 5
beristirahat 4. Dukung istirahat/ tidur yang
4 Mengerinyit 2 5 adekuat untuk membantu
Skala target outcome:
penurunan nyeri
Di pertahankan pada 2 ditingkatkan ke 5
 2. Tanda- tanda vital
Saat
No Indikator Target
dikaji
1 Suhu tubuh 2 5
2 Nadi 2 5
3 Tekanan darah 2 5
Tingkat
4 2 5
pernapasan
Skala target outcome:
Di pertahankan pada 2 ditingkatkan ke 5
3. Keparahan cedera fisik
Saat
No Indikator Target
dikaji
Fraktur
1 2 5
ekstremitas
Gangguan
2 2 5
imobilitas
3 Perdarahan 2 5
Skala target outcome:
Di pertahankan pada 2 ditingkatkan ke 5

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Dx. Implementasi Soap Paraf

Kep
Kamis 01 juli 1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 S :
2021
jam, diharapkan Nyeri akut b/d agens cedra fisik - Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya
teratasi O:
1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang - Klien terlihat meringis kesakitan
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, - P : Nyeri akibat luka dan fraktur pada kaki kanan
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus Q : Nyeri terasa tertusuk- tusuk
2. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti R : Nyeri berpusat pada bagian luka
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan S : Skala nyeri 8
dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat T : Nyeri dirasakan menetap
prosedur - TTV
3. Mengjarkan penggunaan teknik non famakologis N : 84x/menit
4. Mengdukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk TD : 110/80 mmHg
membantu penurunan nyeri S : 37,20C
RR : 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
1. Tingkat nyeri

Saat
No Indikator Hasil Target
dikaji
1 Nyeri yang 2 2 5
 dilaporkan
Ekspresi nyeri
2 2 2 5
wajah
Tidak bisa
3 2 2 5
beristirahat
4 Mengerinyit 2 2 5
Skala target outcome:
Di pertahankan pada 2 ditingkatkan ke 5
2. Tanda- tanda vital
Saat
No Indikator Hasil Target
dikaji
1 Suhu tubuh 2 3 5
2 Nadi 2 3 5
3 Tekanan darah 2 3 5
Tingkat
4 2 3 5
pernapasan
Skala target outcome:
Di pertahankan pada 2 ditingkatkan ke 5
3. Keparahan cedera fisik
Saat
No Indikator Hasil Target
dikaji
Fraktur
1 2 3 5
ekstremitas
2 Gangguan 2 3 5
 imobilitas
3 Perdarahan 2 3 5
Skala target outcome:
Di pertahankan pada 2 ditingkatkan ke 5
P : Lanjutkan Intervensi