FORMU

LIR PERMOHONAN BAPTISAN ANAK

Bersama ini kami mohon agar anak kami dapat dilayani dalam Sakramen Baptisan
Kudus, sesuai dengan Peraturan Gereja Kalimantan Evanggelis (GKE) dengan data
lengkap anak kami yang dibaptis sebagai berikut:
Nama :……………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir :……………………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………………….
Alamat Sekarang :……………………………………………………….
……………………………………………………….
Nomor Telepon/HP :……………………………………………………….
Asal Gereja/Agama :……………………………………………………….
Nama Ayah :……………………………………………………….
Nama Ibu :……………………………………………………….
Nama Saksi-saksi : 1. ……………………………………………..
: 2. ……………………………………………..
Nas Khotbah : …………………………………………………*)
Pendeta yang melayani : …………………………………………………*)

Memohon kepada Majelis Jemaat GKE Sampit untuk dilayani Sakramen Baptisan Kudus
menurut Peraturan Gereja Kalimantan Evangelis dengan melengkapi persyaratan sebagai
berikut:
1. Fotokopi KK Keanggotaan Jemaat 1 (satu) lembar.
2. Fotokopi Buku Nikah 1 (satu) lembar.
3. Surat pelimpahan pelaksanaan baptis (apabila berasal dari jemaat luar)
4. Mengikuti katekisasi baptisan sebagaimana yang dijadwalkan.
5. Membayar biaya administrasi untuk kartu baptis dan kartu sidi sebesar Rp 100.000,-
Yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………*)
Tempat : …………………………………………………*)

Demikian permohonan ini saya buat dan tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Sampit,........................................................... 202.........
Kedua orang tua yang bermohon,
Bapak Ibu

(...................................) (..................................)

Diketahui oleh pengurus Lingkungan................

(...............................................)
*)
Diisi Petugas