Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)

PERKOTAAN
Kelurahan Gadang Kecamatan Banjarmasin Tengah
Kota banjarmasin

PROPOSAL / USULAN KEGIATAN

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
BIDANG LINGKUNGAN

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM Mandiri Perkotaan)
JENIS KEGIATAN :
NAMA KSM :
LOKASI KEGIATAN :
KELURAHAN : Gadang
KECAMATAN : Banjarmasin Tengah
KOTA : Banjarmasin
PROPINSI : Kalimantan Selatan

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
 Daftar Hadir Pembentukan KSM

Hari /Tanggal : …………………………2008

Tempat : …………………………
Kelurahan : Gadang
Kecamatan : Banjarmasin Tengah
Kota : Banjarmasin

Jenis
Tanda
No Nama Alamat Jabatan Kelamin
Tangan
L P
 PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kota : Banjarmasin Jenis Kegiatan : ………………….

Kelurahan : Gadang Volume : …………………
Kecamatan : Banjarmasin Tengah Lokasi : ………………….
Nama KSM : …………………….

Durasi Bobot Jadwal Pelaksanaan (Minggu Ke)

No Uraian Pekerjaan SATUAN VOLUME Keterangan
(Minggu) (%) I II III IV V VI VII

Jumlah

Gadang, ……………..2008

Diverifikasi Oleh, Dibuat Oleh,

Faskel, UPL, Ketua KSM / Panitia,

(………………..) (………………..) (………………..)

 STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
Kelompok Pemelihara Prasarana (KPP)
KSM .........................

Ketua
…………………

Anggota Anggota
Anggota
………………
……………
…………….

MASYARAKAT

SUSUNAN PELAKSANA KPP (KELOMPOK PEMELIHARA PRASARANA) :

No NAMA POSISI
1. Ketua / Penanggungjawab
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KPP

( ....................... ) (....................... ) ( ............................. )

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PROYEK PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN
Program
Penanggulangan (PNPM – P2KP)
Kemiskinan FOTO-FOTO KEGIATAN KSM
di Perkotaan
KELURAHAN GADANG KEC. BANJARMASIN TENGAH

KONDISI 0%
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PROYEK PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI
Program
Penanggulangan
Kemiskinan
PERKOTAAN
di Perkotaan
(PNPM – P2KP)
FOTO-FOTO KEGIATAN KSM
KELURAHAN GADANG KEC. BANJARMASIN TENGAH

KONDISI 50%
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PROYEK PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI
Program
Penanggulangan
Kemiskinan
PERKOTAAN
di Perkotaan
(PNPM – P2KP)
FOTO-FOTO KEGIATAN KSM
KELURAHAN GADANG KEC. BANJARMASIN TENGAH

KONDISI 100%
PETA SITUASI

Provinsi Kalimantan Selatan

Kota :
Banjarmasin

Kecamatan :
Banjarmasin Tengah

Kelurahan :
Gadang
Nama Kegiatan :
………………..
Lokasi Kegiatan :
……………………..
Dibuat Oleh :
KSM / Panitia

(………………….)
Diverifikasi / Disetujui :
UPL,
(………………….)
Faskel,

(………………….)
Asskot, TA Infrastruktur

(………………….)
GAMBAR DENAH / TAMPAK

Provinsi Kalimantan Selatan

Kota :
Banjarmasin

Kecamatan :
Banjarmasin Tengah

Kelurahan :
Gadang
Nama Kegiatan :
………………..
Lokasi Kegiatan :
……………………..
Dibuat Oleh :
KSM / Panitia

(………………….)
Diverifikasi / Disetujui :
UPL,
(………………….)
Faskel,

(………………….)
Asskot, TA Infrastruktur

(………………….)
GAMBAR POTONGAN 2 ARAH

Provinsi Kalimantan Selatan

Kota :
Banjarmasin

Kecamatan :
Banjarmasin Tengah

Kelurahan :
Gadang
Nama Kegiatan :
………………..
Lokasi Kegiatan :
……………………..
Dibuat Oleh :
KSM / Panitia

(………………….)
Diverifikasi / Disetujui :
UPL,
(………………….)
Faskel,

(………………….)
Asskot, TA Infrastruktur

(………………….)
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM DAN FORMULIR PEMBENTUKAN KELOMPOK
PEMELIHARA PRASARANA (KPP)

Kotamadya : Banjarmasin
Kecamatan : Banjarmasin Tengah
Kelurahan : ……………….
BKM : ……………….

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari………….. tanggal………… bulan ……….. tahun 200…
bertempat ……………, dihadiri oleh …. orang, ditetapkan pembentukan Kelompok Pemelihara Prasarana (KPP), dengan susunan pengurus
sebagai berikut :

No. Nama L/P Posisi dalam KPP Umur (Th ) Alamat Pekerjaan Tandatangan
1. Ketua Anggota
2. Anggota Anggota
3. Anggota Anggota
4. Anggota Anggota
5. Anggota Anggota
6. Anggota Anggota
*). Posisi dalam KPP sesuai dengan kelaziman dalam kaidah kepengurusan kelompok

Pembentukan KPP bernama ……………. ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan
Pronangkis, serta telah disusun kesepakatan-kesepakatan diantara semua anggota KPP untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu
untuk menjaga dan memelihara prasarana yang telah di bangun atau di perbaiki.
Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang
telah ditetapkan oleh pedoman-pedoman P2KP maupun BKM.