BERITA ACARA

MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN GAMPONG

Gampong Meunasah Pulo Kecamatan Peudada Kabupaten Bireuen Provinsi

Aceh, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Kamis,11 November 2021
Jam : Puku 09.00 Wib s.d Pukul 12.00 Wib
Tempat : Meunasah Pulo

kelompok, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di
Gampong sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir (terlampir).
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku
pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

Melaksanakan Pembangunan yang berimbang sesuai dengan kebutuhan dan

kemampuan yang dimiliki, guna meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraan
Masyarakat.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Nara Sumber

Pemimpin Rapat : Drs. Ansari dari Petuha Peut
Sekretaris/Notulis : Hendri Saputra,S.pd dari Pemerintah Desa
Narasumber :
1. Mustafa M. Kasem dari Kantor Kecamatan Peudada
2. Hendra dari Pendamping Desa
3. Erlina dari Pendamping Lokal Desa

selanjutnya seluruh peserta Musrenbang Gampong menyetujui serta

memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari
Musrenbang Gampong yaitu :
1. Semua usulan yang menjadi aspirasi masyarakat diterima untuk menjadi
acuan dan bahan pertimbangan.
2. Perencanaan Pembangunan diasarkan pada Kebutuhan dan Kemampuan
Masyarakat serta Situasi dan Kondisi Masyarakat, termasuk memperhitungkan
Prospek / Proyeksi kedepan.
3. Dilakukan penyeleksian dan pemeringkatan (Scoring) untuk dapat menentukan
prioritas program kegiatan.

Keputusan diambil secara : Musyawarah mufakat/aklamasi.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meunasah Pulo, tanggal 11 November 2021

Pimpinan Musrenbang/Tuha Peut Notulis/Sekretaris

( Drs. Ansari ) (……………………………..)

lembar 1 dari 6 lembar

 Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dari Peserta Musrenbang Gampong

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

(DUSON)
1 Saifuddin, S.st Garuda 1

2 Hamdani Ali Blang Pulo 2

3 Hasan Basri Pelabuhan 3

4 Helmi Pante Jareng 4

5 Sulaiman Pante Jareng 5

Catatan :*) Coret tidak perlu

SURAT MANDAT MUSRENBANG

Nomor :

Pada hari ini ............................... Tanggal .......................... Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Dua Puluh, berdasarkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang)
Gampong .......................... Kecamatan Peudada Kabupaten Bireuen, bersama ini Keuchiek
Gampong :

MEMBERIKAN MANDAT :
Kepada :
1. N a m a : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
No. HP : ................................................................................

2. N a m a : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
No. HP : ................................................................................

3. N a m a : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
No. HP : ................................................................................

4. N a m a : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
No. HP : ................................................................................

5. N a m a : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
No. HP : ................................................................................

lembar 1 dari 6 lembar

Untuk dan atas nama Masyarakat Gampong ............................. untuk mengikuti pembahasan
Musyawarah Rencana Pembangunan pada forum yang lebih tinggi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku

............................, ................................
KEUCHIEK GAMPONG
Selaku
Pembina dan Pengendali Musrenbang Gampong

(................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUDADA
GAMPONG .....................................
KEMUKIMAN ..............................

NOTULEN MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN GAMPONG

( PENYUSUNAN RPJM DESA DAN RKAP DESA )

Sidang / Rapat : Musyawarah Rencana Pembangunan Gampong

Hari / Tanggal : Kamis / 11-November 2021
Tempat : Desa Meunasah Pulo
Waktu Sidang : 09.00 WIB s/d Selesai
A c a r a : Musyawarah Perencanaan Pembangunan ( Musrenbang )
Gampong

Pimpinan Rapat

Ketua : Drs. Ansari ( Ketua Peutuha Peut )

Peserta : 1. Saifuddin, S.st
2. Hamdani Ali
3. Hasan Basri
4. Sulaiman
5. Helmi

ISI RAPAT :

1. Semua usulan yang menjadi aspirasi masyarakat diterima untuk

menjadi acuan dan bahan pertimbangan.
2. Perencanaan Pembangunan diasarkan pada Kebutuhan dan
Kemampuan Masyarakat serta Situasi dan Kondisi Masyarakat,
termasuk memperhitungkan Prospek / Proyeksi kedepan.

lembar 1 dari 6 lembar

 3. Dilakukan penyeleksian dan pemeringkatan (Scoring) untuk dapat
menentukan prioritas program kegiatan.

Demikian Notulen ini dibuat untuk bahan lebih lanjut

PIMPINAN SIDANG RAPAT, N O T U L E N,

( .................................... ) ( ................................. )

lembar 1 dari 6 lembar

FORM A-1

DAFTAR KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2021

GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

BIAYA (Rp)
NO KEGIATAN VOLUME LOKASI (DUSUN) KETERANGAN
SWADAYA DANA GAMPONG TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, ..................., ...................................................... 2020

KEUCHIEK......................... TUHA PEUT..........................
Peutua,

(..............................................) (.............................................)

lembar 1 dari 6 lembar

FORM B-1

DAFTAR USULAN KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2022

GAMPONG : MEUNASAH PULO
KECAMATAN : PEUDADA
KABUPATEN : BIREUEN

BIAYA (Rp)
NO LOKASI APBD TOTAL KETERANGAN
KEGIATAN VOLUME APBK APBN SUMBER DANA LAIN
(DUSUN) PROVINSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BANTUAN LANGSUNG MEUNASAH
1. 115 - - 414.000.000 - 414.000.000
TUNAI (BLT) PULO
BADAN USAHA MILIK MEUNASAH
2. 1 - - 200.000.000 - 200.000.000
GAMPONG (BUMG) PULO
MEUNASAH
3. PENCEGAHAN STUNTING 1 - - 7.000.000 - 7.000.000
PULO
MEUNASAH -
4. PENAGANAN COVID-19 1 - - 59.600.000 59.600.000
PULO
MEUNASAH
5. POSYANDU 1 - - 13.000.000 - 13.000.000
PULO
PEMBINAAN
MEUNASAH
6. KESEJAHTERAAN 1 - - 12.000.000 - 12.000.000
PULO
KELUARGA (PKK)
BINA KELUARGA BALITA MEUNASAH
7. 1 - - 6.000.000 - 6.000.000
(BKB) PULO
MEUNASAH
8. JAMBANISASI 24 - - 144.000.000 - 144.000.000
PULO
MEUNASAH
9. SALURAN BUANGAN AIR 200 M - - 40.000.000 - 40.000.000
PULO
MEUNASAH
10. JARINGAN AIR PDAM 4 - - 30.000.000 - 30.000.000
PULO
MEUNASAH
11. RUMAH REHAB 16 - - 240.000.000 - 240.000.000
PULO
MEUNASAH
12. BANGUN RUMAH BARU 8 - - 640.000.000 - 640.000.000
PULO
13. PEMBANGUNAN PASAR 2 MEUNASAH - - 300.000.000 - 300.000.000

lembar 1 dari 6 lembar

 DESA PULO
MEUNASAH
14. PENGERASAN JALAN 150 M - - 150.000.000 - 150.000.000
PULO
MEUNASAH
15. HOTMIX 200 M - - 250.000.000 - 250.000.000
PULO
16. PENGADAAN LAMPU MEUNASAH
50 - - 10.000.000 - 10.000.000
JALAN PULO

Mengetahui, Meunasah Pulo, 11 November 2021

KEUCHIEK GAMPONG MNS.PULO TUHA PEUT GAMPONG MNS.PULO
Peutua Tuha Peut,

( KAMARUDDIN ( Drs. ANSARI )

Keterangan :
Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi kegiatan yang diusulkan
Kolom 3 : diisi besaran dari sasaran dan hasil kegiatan
Kolom 4 : diisi lokasi tempat kegiatan tersebut berada
Kolom 5 : diisi alokasi anggaran yang diusulkan untuk didanai dari APBK
Kolom 6 : diisi alokasi anggaran yang diusulkan untuk didanai dari APBD Provinsi
Kolom 7 : diisi alokasi anggaran yang diusulkan untuk didanai dari APBN
Kolom 8 : diisi alokasi anggaran yang diusulkan untuk didanai dari sumber dana lain
Kolom 9 : diisi jumlah total dari kolom 6.7.8.dan 9 tiap baris kegiatan
Kolom 10 : diisi keterangan

lembar 1 dari 6 lembar