KECAMATAN ........................................
DESA ........................................
NOMOR : ......../........./........./2016
TENTANG
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ....................................
Pada tanggal .....................................
Nama Terang
(...................................)
1. Bupati Kebumen
2. Kepala Bapermades Kabupaten Kebumen
3. Camat .........................
4. KPMD yang bersangkutan
5. Arsip.
Lampiran
Keputusan Kepala Desa ..................................
Nomor : ...............................
Tanggal : ...............................
(Nama Terang)
...........................................
SURAT PERNYATAAN
KEPALA DESA
Nama : .............................................................
.
Jabatan : Kepala Desa .........................................
Alamat : .............................................................
.
Telp./HP : .............................................................
.
Nama Terang
........................................
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan : Koordinator
Alamat :
Telp./HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2016 dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta
rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkan dan mengembangkan serta menggerakkan prakarsa, partisipasi dan swadaya gotong
royong.
2. Mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan dan pengorganisasian pembangunan desa
(perencanaan, pelaksanaan dan pemeliharaan).
3. Mempertanggungjawabkan pemasukan dan pengeluaran dana Bantuan Operasional sesuai dengan
Rencana Penggunaan Dana (RPP).
4. Membuat laporan hasil mengikuti kegiatan musyawarah dan keputusan rapat-rapat, lapora
disampaikan kepada Kepala Desa, Kecamatan dan Kabupaten. (Laporan memuat a.l : tempat dan
tanggal musyawarah/rapat-rapat dan laporan-laporan, ditandatangani oleh KPMD yang menghadiri
musyawarah/rapat).
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. KEPALA BIRO KEUANGAN
Perihal : Permohonan SETDA PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI -
SEMARANG
Mengetahui :
Camat : .................... Kepala Desa .................
Kec. ................. Kab. ..............
cap Materai
(............................................) (..............................)
CONTOH
RENCANA PENGGGUNAAN DANA (RPD)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
DANA BANTUAN OPERASIONAL UNTUK FASILITASI KEGIATAN KPMD
DESA ................................ KECAMATAN ........................... KABUPATEN ...........................
RINCIAN PERHITUNGAN
NO URAIAN Volume Satuan Harga Satuan JUMLAH (Rp.)
(Rp)
1. Belanja Langsung
Belanja Barang dan Jasa
Belanja bahan pakai habis
- Belanja Alat Tulis untuk kegiatan KPMD
- Kertas HVS 70 gram 2 Pak 45.000 90.000
- Stop Map 10 Buah 1.000 10.000
- Snellheter 10 Buah 1.500 15.000
- Klip Kertas 5 Dos 2.000 10.000
- Materai 6.000 4 Buah 6.000 24.000
- Bolpoint Faster 10 Buah 3.000 30.000
- Buku Kas Kwarto isi 100 lb 1 Buah 10.000 10.0000
- Buku Tulis 5 buah 5.000 25.000
2. Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto copy 180 lembar 200 36.000
JUMLAH 5.000.000
TIM VERIFIKASI
I KECAMATAN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN
II KABUPATEN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN
III PROVINSI
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN
2. Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto copy 180 lembar 200 36.000
JUMLAH 5.000.000
Bermeterai
(AMIRUDIN.S.Pd.I) (H.MOH.MIFTAHUDIN)
TIM VERIFIKASI
I KECAMATAN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN
II KABUPATEN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN
III PROVINSI
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN