PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

KEPUTUSAN KEPALA DESA ...............................

KECAMATAN ........................................., KABUPATEN .................................

NOMOR : ......../........./........./2016

TENTANG

PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA .................... KEC. ............... KAB. ............................................

KEPALA DESA .......................................

Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan peran dan fungsi Kader

Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) dalam melakukan
pendampingan implementasikan Undang-Undang Desa;
bahwa dalam rangka meningkatkan KPMD sebagai representasi
masyarakat dalam forum-forum musyawarah untuk menampung,
mengawal dan memperjuangkan usulan prioritas kebutuhan masyarakat;
bahwa KPMD bertugas untuk menumbuhkan dan mengembangkan,
menggerakkan prakarsa, mendorong partisipasi masyarakat untuk
terlibat secara aktif dalam proses pembangunan desa dan swadaya
gotong royong serta mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan
dan pengorganisasian pembangunan desa (Perencanaan, Pelaksanaan
dan Pemeliharaan);
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, b dan c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa ..............................
Nomor ............................ tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD).

Mengingat : Undang-undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Tahun 2014 Nomor 7)
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang KPM;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;
Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa;
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 66 Tahun 2015 tentang
perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 56 Tahun 2015
tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa di Provinsi Jawa Tengah
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) wajib mengisi daftar

hadir/buku tamu pada saat mengikuti musyawarah dan atau rapat di Tingkat
Dusun, Desa dan Kecamatan dan Kabupaten;

KETIGA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) mempertanggungjawabkan

pemasukan dan pengeluaran dana Bantuan Operasional dengan
menggunakan Buku Kas Bantu sederhana;

KEEMPAT : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) bertanggungjawab dan

melaporkan hasil kegiatan musyawarah dan rapat-rapat kepada Kepala Desa,
Kecamatan dan Kabupaten;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ....................................
Pada tanggal .....................................

Kepala Desa .................

Stempel basah dan TTD

Nama Terang
(...................................)

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Kebumen
2. Kepala Bapermades Kabupaten Kebumen
3. Camat .........................
4. KPMD yang bersangkutan
5. Arsip.
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa ..................................
Nomor : ...............................
Tanggal : ...............................

SUSUNAN KADER PEMBERDYAAN MASYARAKAT (KPMD)

DESA ......................... KECAMATAN ............................. KABUPATEN ...............................

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. Koordinator
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

KEPALA DESA ..........................

Stempel basah & TTD

(Nama Terang)
...........................................

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

 KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .............................................................
.
Jabatan : Kepala Desa .........................................
Alamat : .............................................................
.
Telp./HP : .............................................................
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

Tahun 2016 dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp.
5.000.000,- (lima juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami sanggup
untuk :
1. Mencairkan Bantuan Operasional Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa Provinsi
Jawa Tengah tahun 2016 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (BOP) kepada KPMD;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.

Desa ........................., tgl ........................2016

Kepala Desa ........................

Materai
dan stempel basah

Nama Terang
........................................
 SURAT PERNYATAAN

KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA ............................. KECAMATAN ................................ KABUPATEN ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Jabatan : Koordinator
Alamat :
Telp./HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2016 dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta
rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami sanggup untuk :

1. Menumbuhkan dan mengembangkan serta menggerakkan prakarsa, partisipasi dan swadaya gotong
royong.
2. Mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan dan pengorganisasian pembangunan desa
(perencanaan, pelaksanaan dan pemeliharaan).
3. Mempertanggungjawabkan pemasukan dan pengeluaran dana Bantuan Operasional sesuai dengan
Rencana Penggunaan Dana (RPP).
4. Membuat laporan hasil mengikuti kegiatan musyawarah dan keputusan rapat-rapat, lapora
disampaikan kepada Kepala Desa, Kecamatan dan Kabupaten. (Laporan memuat a.l : tempat dan
tanggal musyawarah/rapat-rapat dan laporan-laporan, ditandatangani oleh KPMD yang menghadiri
musyawarah/rapat).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab.

Desa .................. tgl ......................2016

Kepala Desa Koordinator

Stempel basah & TTD Meterai & TTD

Nama terang Nama terang

..................................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

Desa ................... tgl .................... 2016

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. KEPALA BIRO KEUANGAN
Perihal : Permohonan SETDA PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI -
SEMARANG

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) PPKD Provinsi Jawa

Tengah Tahun Anggaran 2016 Nomor 1.20.01.00.00.00.5.1 Tanggal 28 Desember
2015, bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah Tahun 2016 untuk fasilitasi
kegiatan Kader Pemberdayaann Masyarakat Desa (KPMD) sebesar Rp. 5.000.000,-
(lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon bantuan

keuangan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng : ........................./cabang ..........................

Nomor Rekening : .....................................................................................
Atas Nama : - Pemerintah Desa : ..........................................
- Kepala Desa : ..........................................
- Bendahara : ..........................................

Demikan untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .................... Kepala Desa .................
Kec. ................. Kab. ..............

Stempel basah & TTD Stempel basah & TTD

(nama terang) (nama terang)

.............................. ......................................

CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. .........................
 KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2016,

Dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi kegiatan (KPMD) Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa .............................................,
Kecamatan ....................... Kabupaten ...........................
No. Rekening : .............................., pada Bank Jateng .............................

Desa .................,tgl ..................2016

Terbilang Rp. 5.000.000,-
Mengetahui :
Kepala Desa : ........................... Bendahara

cap Materai

(............................................) (..............................)

Keterangan berkas untuk pencairan :

Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli
bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan
Bendahara Desa berstempel basah;
Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);
Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap 6);
Rencana Penggunaan Dana (RPD) dengan tanda tangan Koordinator KPMD dan disetujui Kepala
Desa berstempel basah, diverifikasi, satu bermeterai (rangkap 6);
Surat Pernyataan Kepala Desa berstempel basah, satu bermeterai (rangkap 6);
Surat Pernyataan KPMD, satu bermeterai (rangkap 6);
Surat Permohonan Pencairan rangkap 6 ditandatangani Kepala Desa dan Camat, berstempel basah,
dari Desa Pemohon;
Rekapitulasi nomor Rekening Desa Penerima Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa tahun
2016, dana bantuan operasional untuk fasilitasi kegiatan KPMD, urut abjad nama Kecamatan A-Z,
ditandatangani dan berstempel basah (Kecamatan, Kabupaten, Provinsi);
Surat Rekomendasi dari Kepala Badan/Kantor Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten mengetahui
Bupati.

CONTOH
RENCANA PENGGGUNAAN DANA (RPD)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
DANA BANTUAN OPERASIONAL UNTUK FASILITASI KEGIATAN KPMD
DESA ................................ KECAMATAN ........................... KABUPATEN ...........................
 RINCIAN PERHITUNGAN
NO URAIAN Volume Satuan Harga Satuan JUMLAH (Rp.)
(Rp)
1. Belanja Langsung
Belanja Barang dan Jasa
Belanja bahan pakai habis
- Belanja Alat Tulis untuk kegiatan KPMD
- Kertas HVS 70 gram 2 Pak 45.000 90.000
- Stop Map 10 Buah 1.000 10.000
- Snellheter 10 Buah 1.500 15.000
- Klip Kertas 5 Dos 2.000 10.000
- Materai 6.000 4 Buah 6.000 24.000
- Bolpoint Faster 10 Buah 3.000 30.000
- Buku Kas Kwarto isi 100 lb 1 Buah 10.000 10.0000
- Buku Tulis 5 buah 5.000 25.000

2. Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto copy 180 lembar 200 36.000

3. Belanja Transportasi dan Akomodasi

Bantuan uang saku/transport konsultasi/rakor bagi
KPMD dalam rnagka kegiatan pendampingan
pembangunan desa
- Transport KPMD Rakor Tk. Dusun/Musdus
- 5 orang x 6 kali 30 ok 50.000 1.500.000
- Transport KPMD Rakor Tk. Desa/Musdes
- 5 orang x 12 kali 60 ok 50.000 3.000.000
- Transport KPMD Rakor/Konsultasi Tk. Kec.
- 5 orang x 1 kali 5 ok 50.000 250.000

JUMLAH 5.000.000

Desa .........................tgl ....................... 2016

Mengesahkan/Menyetujui Koordinator KPMD

Stempel Basah & TTD Bermeterai & TTD

Nama terang Nama terang

(...............................) (..............................)

TIM VERIFIKASI
I KECAMATAN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

II KABUPATEN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

III PROVINSI
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

RENCANA PENGGGUNAN DANA (RPD)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
DANA BANTUAN OPERASIONAL UNTUK FASILITASI KEGIATAN KPMD
DESA KEMANGGUAN KECAMATAN ALIAN KABUPATEN KEBUMEN
 RINCIAN PERHITUNGAN
NO URAIAN Volume Satuan Harga Satuan JUMLAH (Rp.)
(Rp)
 1. Belanja Langsung
Belanja Barang dan Jasa
Belanja bahan pakai habis
- Belanja Alat Tulis untuk kegiatan KPMD
- Kertas HVS 70 gram 2 Pak 45.000 90.000
- Stop Map 10 Buah 1.000 10.000
- Snellheter 10 Buah 1.500 15.000
- Klip Kertas 5 Dos 2.000 10.000
- Materai 6.000 4 Buah 6.000 24.000
- Bolpoint Faster 10 Buah 3.000 30.000
- Buku Kas Kwarto isi 100 lb 1 Buah 10.000 10.0000
- Buku Tulis 5 buah 5.000 25.000

2. Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto copy 180 lembar 200 36.000

3. Belanja Transportasi dan Akomodasi

Bantuan uang saku/transport konsultasi/rakor bagi
KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan
pembangunan desa
- Uang saku KPMD Rakor Tk. Dusun/Musdus
- 5 orang x 6 kali 30 ok 50.000 1.500.000
- Uang Saku KPMD Rakor Tk. Desa/Musdes
- 5 orang x 12 kali 60 ok 50.000 3.000.000
- Uang saku KPMD Rakor/Konsultasi Tk. Kec.
- 5 orang x 1 kali 5 ok 50.000 250.000

JUMLAH 5.000.000

Desa Kemangguan tgl 25 April 2016

Mengesahkan/Menyetujui Koordinator KPMD

Bermeterai

(AMIRUDIN.S.Pd.I) (H.MOH.MIFTAHUDIN)

TIM VERIFIKASI
I KECAMATAN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

II KABUPATEN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

III PROVINSI
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN