Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DESA SUMBER MULIA


Kecamatan Lubai Ulu Kabupaten Muara Enim
Kode Pos 31173

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI


Nomor : 140/ /SM/VII/2017

Yang bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Mulia Kecamatan Lubai Ulu
Kabupaten Muara Enim,Menerangkan bahwa :

Nama : SEPTI ANGGRAINI


NIK : 1603144509990002
Tempat/Tanggal Lahir : Simber Mulya, 05 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Nama yang tersebut diatas adalah warga/ Penduduk Desa Sumber Mulia Kecamtan Lubai
Ulu Kabupaten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan Dan yang bersangkutan mengajukan
permohonan Pindah Domisili ke Jl. H. Asmawi No.08, Rt/Rw.03/05, Kel. Beji, Kec. Beji, Kota
Depok Jawa Barat.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

DIBUAT DI : SUMBER MULIA


PADA TANGGAL : 18 Juli 2017
KEPALA DESA SUMBER MULIA

YONI WELISON

Anda mungkin juga menyukai