PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN LUBAI ULU

DESA SUMBER MULYA
Jln. Lintas Prabumulih - Baturaja KM. 55
Email : Sumbermulia19@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : / /SM/LU/IV/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Mulya Kecamatan Lubai
Ulu Kabupaten Muara Enim, menerangkan dengan sebenarnya Kepada :

Nama :SUWANDI
NIK :1603141703790002
Tempat, Tgl. Lahir :Kediri, 17 Maret 1982
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Pekerjaan :Petani/pekebun
Kewarganegaraan :WNI
Alamat :Dusun V RT 007, Desa Sumber Mulya, Kecamatan Lubai
Ulu, Kabupaten Muara Enim
Anak Ke :1

Bahwa sepengetahuan kami yang namanya tersebut di atas memang benar

penduduk yang berdomisili di wilayah kami, yang lahir di Kediri pada tanggal 17 Maret
1982 dengan jenis kelamin Laki-laki, dan merupakan anak kandung dari pasangan
Suami/Istri :
1. Nama Ayah : AINURI (Alm)
NIK :-
Tempat, Tgl. Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Kewarganegaraan :-
Alamat :-

2. Nama Ibu : SUMIRAH

NIK : 1603146111730002
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 21 November 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Megurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun V RT 007, Desa Sumber Mulya, Kecamatan Lubai
Ulu, Kabupaten Muara Enim

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mesti.

Sumber Mulya, 01 April 2022

Kepala Desa Sumber Mulya

PARLINDUNGAN LUBIS