PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS BAKTI JAYA
Jl. Permata Raya Komplek Perumahan Permata
Desa Bak Jaya Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
SURAT KETERANGAN SAKIT
No. : .........../SKS/PKM/BKJ/........
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Perlu Istirahat Karena sakit, selama ...............................................................................
( .......................................) hari terhitung, mulai tanggal ..................... s/d ....................
Harap yang berkepentingan maklum.
Bakti Jaya, ......................................
Dokter Pemeriksa,