SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRILIA SAPITRI

Tempat dan Tanggal Lahir : Pulang Pisau, 25 April 1989

Jabatan yang dilamar : Pengawas Olah Raga

Agama : Islam

Alamat : Jl. Tingang Menteng RT. 009

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua ) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai jabatan yang dilamar;
7. Bersedian di tempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
8. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka seleksi
CASN Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2021melalui portal https; //
sscasn.bkn.go.id adalah asli dan benar;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun
2021dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi yang di ambil
oleh Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau.

Pulang Pisau, Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

APRILIA SAPITRI