Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suherman Dalimunthe, S.Kom


Tempat, tanggal lahir : Kuala Kapuas, 24 Juli 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S1 Teknik Informatika
Alamat : Jl. Negara Km. 30 RT. 02 Desa Tampa Kec. Paku Kab. Barito
Timur, Provinsi Kalimantan Tengah 73611
NomorTelp/Handphone : 0852 5152 2219

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat – obatan terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut
di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Tamiang Layang, 04 Oktober 2018

Suherman Dalimunthe, S.Kom

Anda mungkin juga menyukai