PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALAMPANGAN
KECAMATAN SABANGAU KOTA PALANGKA RAYA
JL. Mahir Mahar Km.18,5 Telp.(0536) 3309244 Kalampangan 73113

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / D-3 / TU / X I/ 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. PROBO WURYANTORO
NR.PTT : 15.1.004 1566
Jabatan : Staf Dokter Puskesmas Kalampangan
menerangkan dengan mengingat sumpah / perjanjian sewaktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : PEBRIANTO
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya, 08 Pebruari 1991
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : -
Ala mat : Jl. Bereng Bengkel RT.06 RW.III Kelurahan Kalampangan

Dari pemeriksaan fisik pada hari Minggu tanggal 7 Oktober 2007, pukul 17.45, ditemukan bahwa

pasien dalam keadaan meninggal karena serangan jantung.

Demikian surat keterangan kematian ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan Di : Kalampangan
Pada Tanggal : 15 Oktober 2007

Dokter Yang Memeriksa

dr. PROBO WURYANTORO

NR.PTT : 15.1.004. 1566