LEMBAR PERMOHONAN MENJAI RESPONDEN

Kepada Yth

Responden Penelitian

Di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aniza Saftia Nuraini

NPM : 6221340

Adalah mahasiswa program studi S1 Alih jenjang Kebidanan Institut Kesehata

Rajawali Bandung akan melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Kompres Air Hangat
Terhadap Low Back Pain Ibu Hamil Trimester III Di PMB N Kabupaten Bandung Tahun
2022”. Untuk maksud tersebut, peneiti memohon kesediaan saudari untuk berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan bersedia melakukan lemar persetujuan
yang akan dibagian oleh peneliti berupa beberpa pernyataan dan tindakan. Peneliti akan
menjamin kerahasiaan identitas dari jawaban.

Sebagai kesediaan saudari utuk menjadi responden dalam penelitian ini, saya mohon
saudari untuk menandatangani lembar yang telah saya sediakan. Atas perhatian dan
kesediaannya, saya mengucapkan terimaksih.

Bandung, Oktober 2022

Peneliti

Aniza Saftia Nuraini