Lampiran 1.

Lembar Informed Concent

SURAT PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN

Yth.

Bapak/Ibu/Saudara/i Calon Partisipan

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Aisyah

Pekerjaan : Mahasiswa Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran UNDIP

Bersama ini meminta bapak/ibu/saudara/i untuk berpartisipasi dengan sukarela

dalam penelitian dengan topik Penatalaksanaan Penanganan COVID -19 Di LAPAS
Di Indonesia Oleh Perawat Pemasyarakatan. Penelitian ini diperlukan mengingat
masuknya kasus COVID-19 ke dalam LAPAS dimana WBP terpapar COVID-19.
Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi penanganan yang dilakukan oleh perawat
pemasyarakatan terhadap COVID-19 di LAPAS di Indonesia. Penelitian ini diperlukan
untuk menjadi bahan pertimbangan dalam melakukan penanggulangan terkait COVID-
19 berdasarkan pemahaman serta peran tenaga kesehatan. Penelitian ini akan berlangsung
selama satu kali pengambilan data dan Anda adalah orang yang memenuhi persyaratan
untuk terlibat dalam penelitian ini untuk mewakili perawat pemasyarakatan dalam
penanganan COVID-19 di LAPAS di Indonesia.
Prosedur pengambilan data atau bahan penelitian dilakukan dengan cara
wawancara kurang lebih selama 40-60 menit (waktu dapat menyesuaikan dengan
kondisi). Saya berharap Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia menjadi partisipan dan dapat
menjawab dengan jujur semua pertanyaan. Peneliti menjamin kerahasiaan identitas Anda
dengan tidak
menuliskan identitas pada publikasi penelitian. Partisipasi ini bersifat sukarela
sehingga Anda bebas untuk menentukan menjadi responden atau menolak tanpa
ada sanksi apapun. Anda juga berhak untuk mengundurkan diri tanpa dengan
alasan tertentu, tanpa mendapatkan sanksi/hukuman apapun. Apabila ada hal yang
kurang berkenan, Bpk/Ibu/Saudara/i dapat menyampaikan kepada peneliti dan
akan dibicarakan lebih lanjut untuk penyelesaiannya. Peneliti akan memberikan
voucher pulsa sebesar Rp50.000,- untuk mengganti kuota yang digunakan selama
proses pengambilan data secara daring dan untuk mengganti waktu yang
digunakan selama proses wawancara selama luring.

Apabila Bapak/Ibu/Saudara/i memerlukan informasi atau bantuan terkait

dengan penelitian ini, silahkan hubungi peneliti lebih lanjut di Nomor Hp:
082159228181 (Siti Aisyah). Demikian penjelasan dari saya. Terima kasih atas
perhatian dan kerjasama dalam penelitian ini.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan sebelum penelitian, dengan ini saya
menyatakan
SETUJU / TIDAK SETUJU*

Untuk ikut berpartisipasi sebagai responden penelitian ini.

Semarang, 2022

Peneliti, Saksi Responden,

(Siti Aisyah) ( ) (

Keterangan:
*Coret salah satu