Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,
Saya Yudi Herdianto Wibowo, mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan
ITEKES Muhammadiyah Kalbar bermaksud melakukan penelitian yang berjudul
“Gambaran Pengetahun Pasien Tentang Pencegahan Komplikasi Diabetes Melitus
Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas Tuan-Tuan Ketapang”
Tujuan dalam penelitian ini yaitu untuk mendapatkan gambaran
pengetahun pasien tentang pencegahan komplikasi Diabetes Melitus Tipe 2 di
Wilayah Kerja Puskesmas Tuan-Tuan Ketapang. Segala informasi yang diberikan
melalui kuesioner yang telah disusun oleh peneliti dijamin kerahasiaannya dan
peneliti bersedia bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan akan
merugikan. Saudara berhak untuk bersedia ataupun menolak menjadi responden
apabila ada pernyataan yang tidak berkenan.
Sehubungan dengan itu, saya memohon kesediaan saudara untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden penelitian dengan mengisi
kuisioner yang akan peneliti berikan. Saudara tidak perlu khawatir akan benar
atau salah jawaban yang saudara berikan. Oleh karena itu, berikanlah jawaban
yang jujur sesuai dengan apa yang saudara ketahui dan rasakan. Atas perhatian
dan kesediaan saudara, saya mengucapkan terima kasih.

Pontianak, Juli 2023

Peneliti,

Yudi Herdianto Wibowo

NIM SNR22226089
 Lampiran 2

INFORMED CONSENT
PENELITIAN
GAMBARAN PENGETAHUN PASIEN TENTANG PENCEGAHAN
KOMPLIKASI DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS TUAN-TUAN KETAPANG

Peneliti:

YUDI HERDIANTO WIBOWO

NIM SNR22226089

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK

ITEKES MUHAMMADIYAH KALIMANTAN BARAT
2022/2023
 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Saya Yudi Herdianto Wibowo, dari mahasiswa ITEKES Muhammadiyah Kalbar

akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Pengetahun Pasien Tentang
Pencegahan Komplikasi Diabetes Melitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas
Tuan-Tuan Ketapang ”

Penelitian ini bertujuan mengetahui Gambaran Pengetahun Pasien Tentang

Pencegahan Komplikasi Diabetes Melitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas
Tuan-Tuan Kabupaten Ketapang.

Penelitian ini membutuhkan 236 responden, dengan menggunakan kuesioner

sebagai alat penelitian di mana kuesioner terdiri dari karakteristik responden yang
meliputi usia, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, dan pendidikan serta
kepatuhan responden. Penelitian ini akan dilaksanakan pada Juli 2023 sampai
Desember 2023.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Ibu dan Bapak mengikuti penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Ibu dan
Bapak sudah memutuskan memberikan izin untuk ikut serta dalam penelitian
ini, maka Ibu dan Bapak diharapkan dapat mengisi dan menandatangani
lembar persetujuan. Ibu dan Bapak juga dapat mengundurkan diri dalam
penelitian ini jika berubah pikiran atau tidak berkenan untuk dilakukan
penelitian.

B. Prosedur Penelitian.
Apabila Ibu dan Bapak telah memberikan izin untuk berpatisipasi dalam
penelitian ini, maka akan diminta untuk menandatangani lembar persetujuan
sebanyak rangkap dua, satu untuk Bapak/Ibu simpan, dan satu untuk peneliti.
 Prosedur selanjutnya adalah Ibu dan Bapak akan diminta mengisi kuesioner
dengan cara memberikan tanda check list atau memberikan tanda silang pada
salah satu jawaban yang dipilih pada kolom yang sudah disediakan di
kuesioner.

C. Kewajiban subjek penelitian

Sebagai subjek penelitian, Ibu dan Bapak berkewajiban mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas, Ibu
dan Bapak dapat bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan penanganannya.

Penelitian ini tidak mempunyai risiko klinis terhadap responden karena tidak
ada intervensi yang dilakukan dalam penelitian ini selain mengisi kuesioner
yang telah disediakan.

E. Manfaat
Keuntungan yang didapatkan adalah diketahui Gambaran Pengetahun Pasien
Tentang Pencegahan Komplikasi Diabetes Melitus Tipe 2 di Wilayah Kerja
Puskesmas Tuan-Tuan Ketapang.

F. Kerahasian
Semua informasi yang berkaitan dengan indentitas Ibu dan Bapak sebagai
responden akan dirahasiakan dan hanya dipergunakan dalam penelitian ini.
Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa indentitas Ibu dan Bapak.

G. Kompensasi
Peneliti tidak memberikan kompensasi dalam bentuk uang atau hadiah
sebagai imbalan, namun peneliti memberikan ucapan terima kasih atas
kesediaan bapak dan ibu atas partisipasinya dalam penelitian ini.
H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait dengan penelitian akan ditanggung oleh peneliti
tanpa meminta sedikitpun biaya pada responden.

I. Informasi Tambahan
Ibu dan Bapak diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum
jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu membutuhkan
penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi peneliti Yudi Herdianto Wibowo
pada nomor 0822-5590-3527
 Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN UNTUK KEIKUTSERTAAN

DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh Yudi Herdianto
Wibowo, dari Mahasiswa ITEKES Muhammadiyah Kalbar tentang “Gambaran
Pengetahun Pasien Tentang Pencegahan Komplikasi Diabetes Melitus Tipe 2 di
Wilayah Kerja Puskesmas Tuan-Tuan Ketapang” telah disampaikan kepada saya
dan semua pertanyaan telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila
memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan kepada Yudi Herdianto Wibowo
secara langsung atau lewat telepon pada no HP 0822-5590-3527
Saya sebagai responden :......................(kode diisi oleh peneliti)
SETUJU
Untuk berpatisipasi dalam penelitian ini.

Tanggal : ............................................................
Tanda tangan responden : ............................................................
Nama responden : ............................................................
Tanda tangan saksi : ............................................................
Nama saksi : ...........................................................
 Lampiran 4

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah dijelaskan maksud dan tujuan penelitian ini, maka saya bersedia
menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh saudara:
Nama : Yudi Herdianto Wibowo
NIM : SNR22226089
Alamat : Puskesmas Tuan-Tuan Ketapang
Mahasiswa ITEKES Muhammadiyah Kalbar Program Studi S1
Keperawatan dengan judul penelitian “Gambaran Pengetahun Pasien Tentang
Pencegahan Komplikasi Diabetes Melitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas
Tuan-Tuan Ketapang”. Dengan persetujuan ini, saya tanda tangani dengan
sukarela menjadi responden tanpa paksaan dari pihak manapun.

No. Responden

Pontianak, Juli 2023

Responden

(.........................................)