VI.

LAMPIRAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Kepada yang terhormat, saya Izzah Khairun Nisa, mahasiswi Program Studi S-1 Ilmu Gizi,
Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta. Saya
bermaksud meneliti tentang Hubungan Frekuensi Konseling Gizi, Aktivitas Fisik dan
Kepatuhan Diet dengan Kadar Gula Darah Puasa Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUD
Pasar Rebo Tahun 2018
serta dalam penelitian ini dengan jangka waktu keikut sertaan masing-masing subjek sekitar
lima belas hingga dua puluh menit. Keikutsertaan responden dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela dan dapat menolak untuk ikut dalam penelitian ini atau dapat berhenti sewaktu-waktu
tanpa denda sesuatu apapun.

A. Latar Belakang Penelitian

Peningkatan jumlah penderita penyakit degeneratif semakin tinggi. Penyakit degeneratif
merupakan penyakit kronik yang banyak mempengaruhi kualitas hidup serta produktifitas
seseorang. Salah satu penyakit yang dikategorikan penyakit kronik adalah Diabetes Melitus
(DM). Menurut data Internasional of Diabetic Ferderation (IDF, 2015) tingkat prevalensi
global penderita DM mengalami peningkatan pada tahun 2014 menjadi 387 juta kasus.
Sementara Indonesia merupakan negara yang menempati urutan ke 7 dengan penderita DM
tertinggi didunia. Menurut Laporan Riset Kesehatan tahun 2013 terjadi peningkatan
prevalensi DM di Indonesia yang semula sebesar 1,1% pada tahun 2007 menjadi 2,1% pada
tahun 2013. Diabetes melitus tipe 2 menjadi salah satu masalah kesehatan yang sangat serius
di Indonesia, akibat terus meningkatnya prevalensi diabetes melitus setiap tahunnya. faktor
resiko utama terjadinya diabetes melitus tipe 2 adalah pola makan yang tidak sehat, obesitas,
kurangnya aktivitas fisik, merokok dan gaya hidup. Namun hal tersebut merupakan faktor
yang dapat ditanggulangi. Berdasarkan Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di
Indonesia, terdapat empat pilar utama dalam pengelolaan DM tipe 2 ini, yaitu edukasi gizi,
perencanaan makan (diet), latihan jasmani dan intervensi farmakologi.

B. Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui hubungan frekuensi konseling gizi, aktivitas fisik dan kepatuhan diet
dengan kadar gula darah puasa pasien diabetes melitus tipe 2 di RSUD Pasar Rebo

C. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah informasi mengenai hubungan frekuensi
konseling gizi, aktivitas fisik dan kepatuhan diet dengan kadar gula darah puasa pasien
diabetes melitus tipe 2 serta dapat dijadikan acuan untuk kehidupan sehari – hari guna
mencegah ataupun upaya pengobatan bagi penderita diabetes melitus tipe 2.
D. Prosedur Penelitian
Anda akan mengisi identitas diri dan kuesioner yang telah disediakan yang berisikan
(kuisioner aktivitas fisik, form recall 2x24 jam dan form FFQ).
E. Partisipasi Secara Sukarela
 Partisipasi bersifat sukarela, tanpa paksaan, dan bila tidak berkenan sewaktu – waktu dapat
mengundurkan diri tanpa dikenakan sanksi apapun.
F. Kompensasi
Saudara/i akan mendapatkan souvenir berupa handuk kecil sebagai kompensasi.
G. Jaminan Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan subjek penelitian akan dirahasiakan dan hanya
akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas subjek
penelitian.
H. Kontak
Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut yang berkaitan dengan penelitian ini Bapak /
Ibu dapat menghubungi (0812-9484-9245)
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai
penelitian yang akan dilakukan oleh Izzah Khairun Nisa mengenai “Hubungan Frekuensi
Konseling Gizi, Aktivitas Fisik Dan Kepatuhan Diet dengan Kadar Gula Darah Puasa Pasien
Diabetes Mellitus Tipe 2 di RSUD Pasar Rebo Tahun 2018”.
Saya memutuskan setju untuk ikut serta berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela tanpa
paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, saya dapat sewaktu -
waktu mengundurkan diri tanpa dikenai sanksi apapun.

Jakarta,...... 2018 Jakarta,...... 2018

Saksi Yang memberikan persetujuan
Responden

(............................................) (............................................)

Jakarta,...... 2018
Peneliti

(............................................)