POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES BANTEN

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TANGERANG

LEMBAR OBSERVASI

Nama Mahasiswa :

NIM :

Hari/Tanggal :

Tindakan : Imunisasi DPT

NO TINDAKAN / KEGIATAN 0 1 2

1 Identifikasi kebutuhan pasien

2 Persiapan alat-alat:

1. Vaksin DPT dalam tempatnya.

2. Spuit 3cc.
3. Kapas alcohol.
4. Pengalas.
5. Lembaran/kartu-kartu obat yang mencantumkan
secara lengkap mengenai : nama pasien, umur, jenis
obat, dosis, jadwal pemberian.
3 Cek obat

4 Cuci tangan (lihat SOP cuci tangan)

5 Katakan pada orang tua bahwa tindakan akan

dilakukan
6 Atur posisi bayi
 POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES BANTEN

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TANGERANG

LEMBAR OBSERVASI

7 Libatkan keluarga dalam restrain bila diperlukan (lihat

SOP restrain)
8 Pasang pengalas dibawah area tusukan

9 Spuit diisi dengan vaksin sesuai dosis (0,5mL), udara

dikeluarkan
10 Identifikasi daerah tusukan pada daerah 1/3 lengan
atas bagian luar atau pada daerah 1/3 tungkai atas
bagian luar (paha)
11 Bersihkan / desinfeksi lokasi injeksi dengan kapas
alkohol dengan tekhnik sirkuler atau dari atas ke
bawah sekali hapus.
12 Membuang kapas alkohol kedalam bengkok

13 Jarum ditusukan tegak lurus dan membentuk sudut 900

dengan permukaan kulit
14 Menghisap spuit, ditarik sedikit, bila ada darah obat
jangan dimasukan, tapi bila tidak ada darah obat
dimasukan perlahan-lahan
15 Setelah obat dimasukan semua, jarum dicabut dengan
cepat.
16 Bekas tusukan jarum ditekan dengan kapas alcohol.

17 Rapihkan alat dan pasien

18 Terminasi

19 Cuci tangan
 POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES BANTEN

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TANGERANG

LEMBAR OBSERVASI

20 Dokumentasi

JUMLAH

TOTAL

PRESENTASE

Keterangan :
- Nilai 2 = Tindakan dilakukan sempurna
- Nilai 1 = Tindakan dilakukan tidak sempurna
- Nilai 0 = Tindakan tidak dilakukan sama sekali
- Persentase = Total Nilai X 100%
40
- Lulus Ujian Praktek :
o Apabila mahasiswa melakukan perasat dengan persentase minimal
68 (2,75)

Tangerang, April 2016

Mahasiswa yang diuji, Penguji

( ) ( )