KONSEP

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Anisa Oktiawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Pengertian Dokumentasi
Suatu Catatan, gambar, atau semua data
asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan
alat bukti dalam persoalan hukum

PENDOKUMENTASIAN

Pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan

obyek maupun aktifitas pemberian jasa/pelayanan
yang dianggap berharga atau penting
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
“BUKTI OTENTIK” yang dituliskan dalam format
yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial
dan tanda tangan serta nama perawat dan juga
menyatu dalam rekam medis pasien
PowerPoint
Presentation

Komponen penting dari praktek keperawatan,

dokumentasi baik berupa kertas, elektronik maupun
gambar, yang dapat digunakan untuk memantau
kemajuan pasien serta dapat dijadikan alat komunikasi
dengan tenaga lainnya.
 AREA DOKUMENTASI
1. Dokumentasi di tempat khusus
Dokumentasi di tempat khusus meliputi :
a. Perawatan akut
b. Perawatan Jangka Panjang
c. Perawatan Komunitas
Lanjuttt ….
2. Dokumentasi di area perawatan khusus
Mencakup sistem dokumentasi :
1. Perawatan Perioperatif
Meliputi dokumentasi preoperatif, intra operatif dan pasca
operatif.
a. Dokumentasi Perawatan Pre operatif
Dokumentasi yg dilaksanakan pada catatan proses
keperawatan sebelum operasi
Hal-hal yg didokumentasikan adalah :
• Pengkajian fisiologis, psikologis, pendidikan kesehatan pre
operatif, lokasi operasi, tingkat respon, efek medikasi dan tes
diagnostik
• Tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang
digunakan, pernyataan atau perilaku pasien obat yang
diberikan
b. Dokumentasi perawatan intraoperatif
Meliputi : jenis prosedur operasi, waktu masuk, anestesi ,
jenis anestesi dan insisi
Catat juga restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu
dan alat pemantau, adanya alergi serta medikasi yang
diberikan.
Lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan
keluaran,graft, protesa (tipe ukuran), jaringan yang
diangkat, status isolasi, dan klasifikasi luka.
Dokumentasi ini juga meliputi kondisi klien ketika keluar
dari kamar operasi.
Lanjuttt …..
c. Dokumentasi Pasca Operasi
Meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status
kardiovaskuler, pengembalian kesadaran, memantau
tanda komplikasi, respon psikososial, pengkajian
lanjutan, diagnosa keperawatan
Rencana keperawatan, intervensi dan evaluasi serta
tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa
aman dan nyaman, keseimbangan cairan serta
pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.
2. Perawatan Gawat Darurat
Dilaksanakan secara akurat, singkat, komprehensif
Menggunakan pedoman penulisan dg menentukan
prioritas dokumentasi thd situasi diruang kedaruratan
Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi
dan mencatat survei primer dan sekunder, merumuskan
dan mencatat diagnosa keperawatan, menyertakan
informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi.
Instruksi dokter tentang obat2an dan pengobatan lain
dicatat dalam status klien
Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggungjawab
situasi gawat darurat.
3. Perawatan Kritis

Ciri kondisi kritis : memerlukan perawatan total,

hemodinamiknya tidak stabil, memerlukan
pemantauan yang terus menerus, restriksi intake dan
output, sakit yg berlebihan dan status neurologi yg
tidak stabil
Tujuan dari rencana keperawatan ini ada 2 yaitu:
menyelamatkan kehidupan dan mempertahankan
kehidupan.
Dokumentasi Populasi Khusus

Meliputi :
• Dokumentasi populasi anak (pediatrik),
• Dokumentasi populasi lansia,
• Dokumentasi populasi perinatal dan
• Dokumentasi populasi psikiatrik
Dokumentasi Populasi Anak

• Berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan

• Aspek biopsikososial dan spiritual anak
• Pengkajian keluarga, orang tua dan orang yg
berpengaruh lainnya
• Kaji kegiatan anak bermain
Dokumentasi Populasi Lansia

Perawatan yg diberikan di rumah sakit dan di

masyarakat
Dokumentasi ini meliputi : perawatan lansia yang sehat,
lansia yang perlu perawatan akut dan pasien yang
perlu perawatan lama
Hal-hal yg perlu dicatat perubahan fisik, psikologis,
masalah pasien, ringkasan medik, aktivitas
keperawatan, komunikasi dg anggota keluarga atau
orang yang dianggap penting.
Dokumentasi Populasi Perinatal

• Meliputi dokumentasi pada perawatan ibu, janin, bayi

baru lahir dan keluarga
• Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi
antenatal, intranatal dan pacsanatal
• Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan
cedera dan pemulihan kesehatan
Dokumentasi antenatal

• Dokumentasi pada proses keperawatan masa

kehamilan
• Yang penting dicatat adalah riwayat kesehatan
komprehensif
Dokumentasi Intranatal

• Dokumentasi proses keperawatan selama

terjadinya proses kelahiran
• Fokus pengkajian ini meliputi saat masuk rumah
sakit, askep pada ibu, janin dan bayi baru lahir,
pengkajian lanjutan, pendidikan kesehatan.
Dokumentasi Pascanatal

• Dokumentasi proses keperawatan setelah terjadi

proses kelahiran
• Hal-hal yg didokumentasikan pada pascanatal
adalah masalah yang timbul setelah bayi baru
lahir (tetanus neonaturum, gastroenteritis,
hepatitis dll)
Dokumentasi populasi Psikiatri

• Dokumentasi populasi psikiatri mencakup kedaruratan

akut, perawatan jangka panjang, rawat jalan,
perawatan di rumah
• Fokus pengkajian adalah riwayat biopsikososial,
spiritual dan kultural
• Data yang terkumpul harus mencakup tingkat
perkembangan, proses berpikir, tingkat ansietas,
mekanisme pertahanan diri, tingkat harga diri,
orientasi realitas, pola komunikasi keluarga, gaya
hidup.
TUJUAN PENDOKUMENTASIAN
01 Mengkomunikasikan data pasien

Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi

02

Memberikan jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan

03 keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawat

04 Sumber data untuk melakukan penelitan

Catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial
05

Menjamin kelanjutan perawatan dimasa mendatang sehubungan pasien

06 mendapatkan pelayanan yang tetap
MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENELITIAN

HUKUM
PENDIDIKAN

JAMINAN MUTU
KOMUNIKASI

AKREDITASI KEUANGAN
 HUKUM

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan

dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-
waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
 JAMINAN MUTU
(KUALITAS PELAYANAN)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat,

akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien
Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat di identifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat
Hal ini akan membantu meningkatkan mutu
yankep

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
 KOMUNIKASI

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat

perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien
Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
 KEUANGAN

Semua tindakan keperawatan yang belum,

sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
 PENDIDIKAN

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari

kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
 PENELITIAN

Data yang terdapat di dalam dokumentasi

keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
 AKREDITASI

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat

sejauh mana peran dan fungsi keperawatan
dalam memberikan askep pada klien

Dengan demikian dapat diambil kesimpulan

tingkat keberhasilan pemberian askep yang
diberikan, guna pembinaan lebih lanjut

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
Add Text
You can simply impress your audience and add a
unique zing and appeal to your Presentations. Get a
modern PowerPoint Presentation that is beautifully
designed. Easy to change colors, photos and Text.
Add Text
You can simply impress your audience and add a
unique zing and appeal to your Presentations. Get a
modern PowerPoint Presentation that is beautifully
designed. Easy to change colors, photos and Text.