DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
DI RUANG ICU

Ns. Risa Ardika, S.Kep

 Pengertian dokumentasi
keperawatan-Intensive
O Menurut Nursalam (2011), dokumentasi keperawatan
merupakan sarana komunikasi antara perawat dan tim dalam
memberikan pelayanan asuhan keperawatan. Tanpa
dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan
keperawatan yang telah dilaksanakan oleh seorang perawat
professional tidak dapat dipertanggungjawabkan.
O Ruang perawatan intensif adalah ruang perawatan
yang sangat erat kaitannya dengan klien dalam
kondisi kritis dan membutuhkan observasi secara
ketat. (Winarti, 2015),
O Pencatatan dan pelaporan adalah kegiatan
mengkomunikasikan secara tertulis pada staf
keperawatan dan tim kesehatan lainnya tentang data
klien secara teratur (kroon & grey, 1987)
Tujuan Dokumentasi
Tujuan dokumentasi
O Sebagai alat komunikasi antar anggota tim
kesehatan.
O Bahan pendidikan, Sumber data penelitian
O Sumber data dalam membuat rencana
keperawatan.
O Sumber informasi statistic untuk
merencanakan kebutuhan dimasa akan datang.
O Bukti tertulis administrasi rumah sakit.
 Manfaat Dokumentasi
• Aspek Legal : bukti catatan dari tindakan yang diberikan
• Kualitas pelayanan : alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan
yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan.
• Memfasilitasi komunikasi perawat menyampaikan informasi kepada perawat/
petugas kesehatan lainnya.
• Digunakan sebagai sumber riset keprawatan : sebagai wadah mengaplikasikan
pengetahuan keperawatan, skill dan pendapat menurut standar profesi.
• Menurunkan kemungkinan kejadian miskomunikasi dan error.
1. PENGKAJIAN
Pengkajian di ICU meliputi pengkajian sebelum pasien datang, segera
setelah pasien datang, pengkajian lengkap dan pengkajian
berkelanjutan.
OPengkajian sebelum pasien datang (pre Arrival)
Sebelum pasien akan dikirim, dilakukan pengkajian meliputi identitas
pasien, diagnose, tanda vital, alat bantu invasive yang dipakai, modus
ventilasi mekanik yang sedang dipakai bila pasien menggunakan ventilator.
Tujuan :
-Untuk persiapan penerimaan pasien saat datang di ICU
-agar saat pasien datang di ICU, semua peralatan yang dibutuhkan tersedia
dan siap digunakan
-persiapan dokter spesialis terkait yang harus dihubungi ( untuk DPJP ICU)
O Pengkajian di ICU - Pengkajian Segera (Quick Assesment)
Pengkajian segera setelah pasien tiba di ICU meliputi ABCD yaitu Airway,
Breathing, Circulation, Drugs (obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk
apakah ada alergi terhadap obat atau makanan tertentu), dan Equipment
(adakah alat yang terpasang pada pasien).

O Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

Pengkajian riwayat kesehatan lalu, riwayat social, riwayat psikososial dan
spiritual serta pengkajian fisik dari setiap system tubuh (system neurologi,
respirasi, kardiovaskuler, renal, gastrointestinal, endokrin, hematologi dan
imunologi, serta integument).

O Pengkajian berkelanjutan ( On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis,
selanjutnya sesuai kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda
vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU.
Jenis Data Pada Pengkajian
 Pengkajian tahap terminal
O Pasien tahap terminal adalah suatu keadaan dimana
seseorang mengalami penyakit/sakit yang tidak
mempunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan
kegagalan organ atau multiorgan sehingga sangat
dekat proses kematian.
Tujuan pelayanan pasien tahap terminal
O Memberikan dukungan moril, spiritual pasien dan keluarga pasien
O Menghindarkan atau mengurangi rasa kesepian, takut, depresi dan
isolasi
O Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien tahap terminal
O Memberikan pelayanan sesuai dengan yang dibutuhkan oleh pasien
tahap terminal dengan segala kebutuhan uniknya
O Menyiapkan dukungan dan bantuan bagi pasien sehingga pada saat-
saat terakhir dalam hidupnya bisa bermakna dan akhirnya dapat
meninggal dengan senang dan damai.
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan.
Diagnosa keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam
mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan
penyakit dalam diagnosa medis.
 Perbedaan antara diagnosa medis dengan
diagnosa keperawatan
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

Fokus : Faktor-faktor pengobatan Fokus : Reaksi/respon klien terhadap

penyakit tindakan keperawatan dan tindakan
Medis / lainnya
Orientasi : Keadaan patologis Orientasi : Kebutuhan dasar individu

Cenderung tetap, mulai sakit Berubah sesuai perubahan respons klien

sampai sembuh
Mengarah pada tindakan medis Mengarah pada fungsi mandiri perawat
yang sebagian dilimpahkan dalam melaksanakan tindakan dan
kepeada perawat evaluasinya
3. PERENCANAAN

Perencanaan harus mencakup

a. Perumusan Tujuan : berfokus pada pasien, jelas dan singkat, dapat diukur
dan diobeservasi, realistis, ada target waktu.
b. Rencana tindakan : tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan,
mengarah pada tujuan yang akan dicapai, disusun berurutan dan ada
rasionalnya.
c. Kriteria Hasil : menggunakan kata kerja yang tepat, dapat dimodifikasi
dan spesifik
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
O Kegiatan yang dilakukan yakni, melanjutkan pengumpulan
data dan pengkajian, melaksanakan inetervensi keperawatan,
mendokumentasikan asuhan keperawatan, memberikan
laporan keperawatan verbal dan mempertahankan rencana
asuhan.
5. EVALUASI
O Tahapan dan evaluasi, yakni mengidentifikasi
kiteria hasil sesuai dengan keberhasilan,
mengumpulkan data, evaluasi pencapaian
tujuan dan modifikasi atau mempertahakan
rencana keperawatan.
Terima Kasih