ANALISA DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN

KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Kamis, April 16, 2009 Published by Tyo

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya
sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara

melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau
dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu

proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang
bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah
metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan
kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi
hasil asuhan.

Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada
proses keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard
II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan
keperawatan, Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi
Evaluasi.

Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam
proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan
pada asuhan keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan
sebgai bahan kajian dan untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi
tugas mata ajar dokumentasi keperawatan

I.2 Tujuan

I.2.1 Tujuan Umum

Pembuatan makalah ini bertujuan untuk dapat memahami tentang dokumentasi

keperawatan pada asuhan keperawatan dengan kebutuhan keselamatan dan keamanan.

I.2.2 Tujuan Khusus

 Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada

tahap pengkajian pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
 Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap analisa data pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
 Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap diagnosa pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
 Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap intervensi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
 Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada
tahap implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
 Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pad
tahap eavaluasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan

BAB II

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

 Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan
kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai

 Alat komunikasi anggota tim

 Biling keuangan

 Bahan pendidikan

 Sumber data dalam menyusun NCP

 Audit keperawatan

 Dokumen yang legal

 Informasi statistik

 Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah

dibaca)

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,

demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
 2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang
informasi / data yang penting tentang keadaannya

3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat
pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi

5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya

perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat

6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah
unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama
jelas penulis

11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.

12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

3. Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup

a. Pengkajian

- Mengumpulkan Data

- Validasi data

- Organisasi data

- Mencatat data

b. Diagnosa Keperawatan

- Analisa data

- Identifikasdi masdalah

- Formulasi diagnosa

c. Perencanaan / Intervensi

- Prioritas Masalah

- Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan

- Mengembangkan rencana keperawatan

d. Pelaksanaan / implementasi

- Melaksanakan intervensi keperawatan

- Mendokumentasikan asuhan keperawatan

- Memberikan laporan secara verbal

- Mempertahankan rencana asuhan

 e. Evaluasi

- Mengidentifikasikan kriteria hasil

- Mengevaluasi pencapaian tujuan

- Memodifikasi rencana keperawatan

II.1 Pengkajian Keperawatan

1) Definisi

 Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan

terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan
masalah / diagnosa keperawatan

 Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana

pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual
atau potensial / risiko

2) Kegiatan Dalam Pengkajian

1. Pengumpulan / koleksi data

2. Validasi data

Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan

3. Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu

dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit

4. Identifikasi pola / masalah

 Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang
diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah
keperawatan lebih jelas.

3) Koleksi Data

a. Ruang lingkup koleksi data

 Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,

dll

 Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

 Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya

 Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

 Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan

 Tingkat perkembangan dan kebutuhan

b. Ruang Lingkup koleksi data

- Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

- Sumber-sumber kekuatan

- Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

- Harapan klien terhadap perawatan

- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

4) Jenis Data
a) Data Objektif

- Disebut juga tanda (sign)

- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan

laboratorium

b) Data Subjektif

- Disebut juga gejala (symptom)

- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan

- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir

c) Karakteristik data yang baik

- Lengkap

- Akurat dan nyata

- Relevan

d) Pengorganisasian Data

a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu

mengidentifikasi masalah keperawatan

b. Metode pengorganisasian data :

- Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

- Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

 Pola persepsi penanganan kesehatan

  Pola nutrisi metabolisme

 Pola eliminasi

 Pola aktifitas latihan

 Pola istirahat – tidur

 Pola persepsi diri – konsep diri

 Pola hubungan peran

 Pola sexual – reproduksi

 Pola koping – stress – toleransi

 Pola sistem nilai – kepercayaan

II.2 Diagnosa Keperawatan

Definisi

Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.

Proses pemecahaan masalah mencakup :

 Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan

keperawatan

 Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

 Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode :

PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

 Contoh Penulisan Diagnosa :

“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah
“

II.3 Perencanaan : harus mencakup

a. Perumusan tujuan

 Berfokus pada masyarakat

 Jelas dan singkat

 Dapat diukur dan diobservasi

 Realistis

 Ada target waktu

 Melibatkan peran serta masyarakat

b. Rencana tindakan

 Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan

 Mengarah pada tujuan yang akan dicapai

 Realistis

 Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c. Kriteria hasil

 Menggunakan kata kerja yang tepat

 Dapat dimodifikasi
 Spesifik

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas

2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk

pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi

keperawatan

5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan

keperawatankepada pasien.

6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga
efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan

kolaborasi.
 3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

II.4 Implementasi Keperawatan

- Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

- Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek
dari masalah dilakukan oleh :

a. Perawat

b. Perawat dan klien

c. Perawat dan keluarga

d. Perawat, klien dan keluarga

e. Tenaga non keperawatan lain

Dan kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan

pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien
ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data
tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya

2. Melaksanakan intervensi keperawatan

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

 4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5. Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi

formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien

dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi

tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.
Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau
disamping.
 Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap

klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari

tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif

yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang

diberikan.
 11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,
tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klien untuk memperjelas maksud.

Contoh : Klien nampak cemas (salah)

Klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah

kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu'.

suaminya dulu sebelum mati'

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk

klien. Hal ini penting untuk :

 Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang

seharusnya tidak perlu terjadi

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga

diberikan obat kembali

 Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang

secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya
dengan standar yang telah dibuat

 Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang

sudah diberikan (evaluasi klinis)

2. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan

yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat
yang harus bartugas dalam setiap shift jaga

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

 Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang
ada.

 Dokumen tentang kondisi klien

 Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen

 Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membpntu

perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan

- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

- Selalu membuat nama jelas dan paraf

- Catatan meliputi :

 Pengkajian
 Intervensi  aktivitas
 Evaluasi  respon

Contoh pencatatan implementasi :

No.
No Hari / tgl Jam Tindakan keperawatan TTD
dx
1 Sabtu 08.00 1 - Membantu pasien memberi makan YUNI
7-3-1998
 Respon

Pasien makan habis 1 porsi tidak ada

muntah ________________________
09.00 2 - Mengukur tanda vital YUNI

Respon / hasil :

TD : 150/90 mmHg

S : 37.8oC

RR : 24 x/mnt

Klien mengeluh pusing ____________

II.5 EVALUASI

Pengertian

 Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar

untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan
tercapai
 Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan
keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat
 Tahap akhir dari proses keperawatan
 Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
 Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep
 Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan
pasien terhadap masalah kesehatan

Tahap Dalam Evaluasi

 Mengidentifikasi kriteria hasil  standar untuk mengukur keberhasilan

  Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah
ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg
 Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang
dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang
BB naik ¼ kg
 Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

 Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx

tidak tercapai
 Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian
ganti dengan yang baru
 Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

 Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada
saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Ditulis pada catatan perawatan
 Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama
30 menit tanpa pusing

2. Evaluasi Sumatif  SOAPIER

 Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan

sesuai waktu pada tujuan
 Ditulis pada catatan perkembangan

B. Konsep Dokumentasi Asuhan Keselamatan dan Keamanan

 Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar
dari ancaman bahaya/kecelakaan. Sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan
tentram (Tarwoto,Wartonah.2006)

Faktor –faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan :

a. Usia

Pada anak-anak tidak terkontrol apa yang sering dilakukan dan tidak
mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua / lansia akan
mudah sekali terjatuh atau mengalami kerapuhan tulang.

b. Tingkat Kesadaran

Pada pasien koma, menurunya respons terhadap rangsang, paralisis,

disorientasi, dan kurang tidur.

c. Emosi

Emosi seperti kecemasan, depresi, dan marah akan mudah sekali terjadi
dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan.

d. Status mobilisasi

Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun

memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit.

e. Gangguan persepsi sensori

Kerusakan sensori akan memengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang

berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.

f. Informasi/komunikasi

Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca

menimbulkan kecelakaan.
 g. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional

Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anfilaktik syok.

h. Keadaaan imunitas

Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang

sehingga mudah terserang penyakit.

i. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih

Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu

penyakit.

j. Status nutrisi

Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah

terserang penyakit, demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko
terhadap penyakit tertentu.

k. Tingkat pengetahuan

Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat

diprediksi sebelmunya.

Macam –macam bahaya / kecelakaan yang dapat mengganggu kebutuhan keselamatan

dan keamanan :

a. Di rumah

- tersedak

- jatuh

- tertelan alat-alat rumah tangga

 - tersiram air panas

- jatuh dari jendela /tangga

- terpotong

- luka tusuk/luka gores

- luka bakar

- tenggelam

- terkena pecahan kaca

- terkunci dalam kamar

- jatuh dari sepeda

- keracunan

b. Di rumah sakit

- mikroorganisme

- cahaya

- kebisingan

- temperatur

- kelembaban

- cedera/jatuh

- kesalahan prosedur

- peralatan medik
 - radiasi

- keracunan inhalasi,injeksi

- elektrik syok

- asfiksia adn kebakaran

I. Pengkajian

1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori kominikasi pasien

yang dapat mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan.

a. Halusinasi

b. Gangguan proses berpikir

c. Kelesuan

d. Ilusi

e. Kebosanan dan tidak bergairah

f. Perasaan terasing

g. Kurangnya konsentrasi

h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan (Tarwoto 2006)

2. Faktor risiko yang berhubungan dengan kesadaran klien

a. Kesadaran menurun

b. Kelemahan fisik

c. Imobilisasi
 d. Penggunaan alat bantu (Tarwoto 2006)

II. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Pada format dokumentasi analisa data pemenuhan kebutuhan keselamatan dan

keamanan, terdiri dari komponen sebagai berikut :

o Nama pasien, umur

o Ruangan, kamar, bed

o Nomor registrasi, nomor rekam medik

o Data. Terdiri dari data subyektif (gejala/symptom) dan data obyektif

(tanda/sign)

o Etiologi

o Masalah/problem.

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan singkat dan jelas mencakup tentang

masalah kesehatan pasien. Dalam format dokumentasi diagnosa keperawatan,
terdiri dari komponen sebagai berikut :

Nama pasien, umur

Ruangan, kamar, bed

Nomor registrasi, nomor rekam medik

Diagnosa Keperawatan

Cara penulisan diagnosa keperawatan adalah : problem berhubungan dengan

etiologi ditandai dengan sign dan symptom. Contoh :
 Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mual, muntah.

Tanggal ditemukan

Tanggal teratasi

Paraf dan nama jelas perawat.

III. Perencanaan

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan

keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

Komponen yang terdapat pada format pendokumentasian perencanaan pada

pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :

 Nama pasien, umur

 Ruangan, kamar, bed

 Nomor registrasi, nomor rekam medik

 Paraf dan nama jelas

 Tanggal
  Nomor diagnosa

 Diagnosa keperawatan

 Tujuan dan criteria hasil

 Rencana tindakan dan rasional

 Paraf dan nama jelas perawat.

IV. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.

Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan
kebutuhan keselamatan dan keamanan :

 Nama pasien, umur

 Ruangan, kamar, bed

 Nomor registrasi, nomor rekam medik

 Hari, tanggal , dan waktu

 Nomor diagnosa

 Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien

 Paraf dan nama jelas perawat.

V. Evaluasi

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan

keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat. Evaluasi
merupakan tahap akhir dari proses keperawatan.
Macam Evaluasi

3. Evaluasi formatif SOAP

 Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada
saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

 Ditulis pada catatan perawatan

 Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama

30 menit tanpa pusing

4. Evaluasi Sumatif  SOAPIER

 Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan

sesuai waktu pada tujuan

 Ditulis pada catatan perkembangan

BAB III

HASIL ANALISA KELOMPOK DALAM FORMAT KEBUTUHAN

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Dalam format pengkajian yang paling atas terdapat tanggal masuk, jam
masuk, ruang/kelas, nomor kamar dan nomor registrasi dengan tujuan memudahkan
perawat mengetahui klien berada di ruang mana, selain itu untuk mengetahui klien
masuk dari tanggal berapa dan sudah berapa lama perawat memberikan askep kepada
klien tersebut.

I. DATA BIOGRAFI
 Dalam dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan
untuk mengkaji status pasien yang dapat dijadikan pedoman dalam mengarahkan
kebutuhan ke keselamatan dan keamanan.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT

Dalam dokumentasi bagian ini agar lebih mengarah pada kebutuhan keselamatan dan
keamanan, perlu ditambahkan beberapa komponen, yaitu :

 Kapan, dimana dan berapa lama penyakit yang pernah dialami oleh klien

 Obat – obatan yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat – obatan tersebut
dikonsumsi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dalam dokumentasi bagian ini masih mempunyai kekurangan yang seharusnya

ditambahkan karena komponen ini sangat berpengaruh pada kebutuhan keselamatan dan
keamanan, yaitu:

o Faktor yang dapat memperingan keluhan klien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Jika format pemeriksaan fisik yang ada dikaitkan dengan konsep dasar pada
BAB II, sudah sesuai karena format ini sudah mengarah pada data focus
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Di dalam format ini terdapat komponen : sinar x, USG, laboratorium. Komponen ini
bertujuan sebagai penunjang dokumentasi data focus pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan.

VI. OBAT – OBATAN

 Pada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan kebutuhan
pasien. Namun, perlu didokumentasikan juga : dosis obat, ferekuensi penggunaan
obat yang dapat berpengaruh pada keselamatan dan keamanan pasien.

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

Dalam format ini, komponen - komponen yang ada sudah mengarah pada
kebutuhan keselamatan dan keamanan pasien.

VIII. KEADAAN PSIKOLOGI

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang terdapat di bab II. Namun analisa
kelompok perlu ditambahkan komponen sebagai berikut :

- Harapan pasien terhadap penyakitnya

- Pandangan pasien terhadap penyakitnya

Komponen ini berguna untuk menunjang keadaan psikologi klien yang berpengaruh
pada kebutuhan keselamatan dan kenyamanan.

IX. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Sudah sesuai dengan konsep dasar yang ada pada bab II karena factor
factor yang ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan sangat
berpengaruh terhdap kebutuhan kesehatan dan keamanan.

X. TANGGAL PENGKAJIAN DAN TANDA TANGAN

Tanggal pengkajian dan tanda tangan sudah tercantum di dalm format pengakajin ini,
dengan tujuan untuk mengetahui siapa yang mengkaji dan kapan pengkajian tersebut
dilakukan. Selain itu juga berfungsi sebagai bukti tertulis untuk tanggung jawab dan
tanggung gugat.

ANALISA DATA
Pada analisa data terdapat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,data
focus,etiologi, dan masalah. Identitas yang terdapat diatas table berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar
dengan pasien lain.

 Pada data focus dibagi menjadi 2 yaitu:Data Obyektif ( data yang didapat dari
hasil pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyektif ( data
yang didapat dari keluhan pasien/dari hasil anamnesa). Data ini untuk
mempermudah perawat dalam menentukan masalah kebutuhan pasien.

 Pada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit
pasien. Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam
merumuskan diagnosa dan intervensi.

 Pada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai
dengan data-data yang telah didapat dan ditulis pada data focus. Masalah ini
berfungsi untuk mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan
perencanaan tindakan terhadap pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pda format diagnosa keperawatan terdapat juga nama , nomor kamar ,nomor register,
umur, kelas. Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam
mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Pada format
diagnosa keperawatan terdapat kolom antara lain: No.Dx, Diagnosa keperawatan,Tanggal
ditemukan,Tanggal teratasi, dan paraf.

 No.Dx harus diisi berdasarkan jumlah diagnosa keperawatan yang telah

ditentukan oleh perawat,agar mempermudah perawat dalam pendokumentasian
dan memperkecil kemungkinan tertukarnya data.
 Diagnosa Keperawatan ditulis berdasarkan masalah dan etiologi yang telah
ditentukan. Diagnosa berfungsi untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk
mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.Diagnosa keperawatan juga
 berfungsi untuk memfokuskan,mengedintifikasi, dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko tinggi.
 Tanggal Ditemukan ditulis berdasarkan kapan perawat menentukan masalah dan
etiologi pada pasien.berfungsi untuk memperjelas data dan membantu dalam
penyusunan tindakan.
 Tanggal Teratasi ditulis apabila masalah yang ada pada pasien telah teratasi,
gunanya agar perawat mengetahui apakah masalah pasien suadah teratasi atau
belum. Ini juga sebagai pembuktian bagi perawat yang telah menyelesaikan
tugasnya dengan baik sehingga masalah pasien dapat teratasi.
 Paraf wajib diisi dan disertai nama jelas perawat yang telah melakukan
pemeriksaan dan penyusunan diagnosa terhadap pasien. Tujuannya bagi perawat
untuk pertanggung jawaban, tanggung gugat, dan pembuktian bagi perawat jika
terjadi masalah yang berhubungan dengan hokum.

Sudah sesuai dengan konsep dasar dokumentasi keperawatan karena sudah

mengandung komponen PES (Proble, Etiologi, Sign& Symptom)

RENCANA TINDAKAN

Pada format rencan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh
perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat
diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta
agar tidak tertukar dengan pasien lain.

Pada format ini juga terdapat kolom-kolom yaitu kolom tanngal, no.dx, tujuan,
kriteria hasil, intervensi, rasional, dan paraf.

 Tanggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi/rencana tundakan

untuk memenuhi kebutuhan pasien.Berguna untuk memepermudah perawat
dalam perencanaan dan pendokumentasian.

 No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah

ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam
 penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data
pada setiap kebutuhan.

 Tujuan Dan Kriteria Hasil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada
pasien berfungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan
menjadi patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan. Kriteria
Hasil biasanya ditulis berdasarkan data tidak normal yang terdapat pada data
focus dan ditulis menjadi keadaan normal.

 Intervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada

pasiennya. Berfungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan
keperawatan. Disetiap intervensi harus memiliki rasional. Intervensi
keperawatan harus ditulis dengan spesifik dan dinyatakan denagn
jelas(operasional) dan dimulai dengan kata kerja/kata perintah. Pda
penyusunan intervensi perawat juga harus merencanakan tindakan mandiri
dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain.

 Rasional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat, rasional
disertakan untuk membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip
patofisiologi dan psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih.
Rasional juga dapat mempermudah perawat dalam menentukan apakah
intervensi benar-benar dibutuhkan oleh pasien atau tidak.

 Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung
gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai
berda ditangan hokum.

CATATAN KEPERAWATAN

Pada format catatan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh
perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat
diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta
agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable catatn keperawatan juga terdapat:
  Tanggal Dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan
keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya
serta terperinci.

 No.Dx No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah

ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam
penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data
pada setiap kebutuhan.

 Implementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan. Pda tahap

implementasi harus sesuai dengan intervensi,setiap tindakan yang dilakukan
terhadap pasien harus didokumentasikan pada kolom implementasi dan ditulis
hasil dari tindakan tersebut (respon pasien).

 Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung
gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai
berda ditangan hokum.

EVALUASI

Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama ,
nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar
dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:

 Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan

keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya
serta terperinci.

 Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien.
Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP
 S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan dengan criteria hasil

O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini
juga berhubungan dengan criteria hasil.

A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah

terpenuhi atau tidak

P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.

 Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung
gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai
berda ditangan hokum.

BAB IV

Penutup

A. Kesimpulan

Pada format tahap pengkajian sudah terdapat komponen-komponen yang

perlu didokumentasikan pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.
Namun ada beberapa yang perlu ditambahkan seperti pada bagian :

a. Riwayat Kesehatan sebelum sakit

b. Riwayat Penyakit sekarang

c. Obat-obatan, dan

d. Keadaan psikologi
 Sedangkan pada tahap analisa data sampi evaluasi sudah menggunakan
konsep dokumentasi yang baik dan benar sesuai dengan konsep dasar yang ada
sehingga di dalam tahapan ini tidak perlu ada penambahan data lagi.

B. Saran

Dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan

keperawatan pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu
memperhatikan bagian riwayat kesehatan saat ini terutama pada keluhan yang
dirasakan pasien. Pada tahap pengkajian perlu didokumentasikan pemeriksaan
fisik terutama pemeriksaan sensori dan ekstremitas karena pemeriksaan ini
mengarah pada kebuthan keselamtaan dan keamanan.

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI. 1994. Jakarta : PPNI