Pembimbing : dr. Unggul Yudatmo, Sp.

OG

Imyadelna Ibma Nila Utama Dian Novalisa Zarina binti Sulaiman

 Dibandingkan dengan kehamilan dan persalinan, sesaat setelah periode pasca persalinan (dalam 24 jam setelah persalinan) merupakan waktu dengan resiko terbesar bagi ibu. Perdarahan hebat adalah penyebab yang paling utama dari kematian ibu di seluruh dunia. Menurut Departemen Kesehatan R.I. saat ini angka kematian ibu di Indonesia diperkirakan adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup, dan 43% diantaranya disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan (hemoragia post partum/HPP).

 Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Terkadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus, yang dapat diketahui dari adanya kenaikan tinggi fundus uteri setelah uri keluar. Untuk itu perdarahan post partum harus mendapat perhatian yang lebih serius terutama penatalaksanaannya. Tujuannya agar ibu bersalin selamat melewati proses bersalin sehingga mencegah terjadinya kematian maternal dan melahirkan bayi yang sehat. Oleh karena itu diharapkan para penolong persalinan memiliki pengetahuan tentang bahaya perdarahan post partum.

Nama : Ny. W Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 31Tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Dusun Kali Asin RT/RW 04/01, Desa Segar Jaya Kec. Batu Raja, Kab. Karawang Tanggal Masuk RS : 09 Februari 2012

Nama : Tn. R Umur : 37 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Alamat : Dusun Kali Asin RT/RW 04/01, Desa Segar Jaya Kec. Batu Raja, Kab. Karawang

Autoanamnesa dan alloanamnes dilakukan di kamar bersalin RSUD Karawang a pada tanggal 09 Februari 2012 (Pukul : 06.15) A.Keluhan Utama Perdarahan dari jalan lahir yang tidak berhenti sejak melahirkan 1,5 jam SMRS. B.Keluhan Tambahan Mules-mules sejak 6 jam SMRS.

C. Riwayat Penyakit Sekarang P7+1A1, pasien datang atas rujukan bidan setelah melahirkan 1,5 jam SMRS tetapi plasenta tidak dapat dilahirkan. Pasien mengaku bayinya lahir pada usia kehamilan 9 bulan. Pasien telah melahirkan pada jam 04.30 WIB ( 1,5 jam SMRS) ditolong oleh bidan.

Setelah bayi dilahirkan, kemudian bidan langsung memberikan oksitosin 1 ampul i.m, dilakukan pengeluaran plasenta selama 15 menit tetapi plasenta tidak dapat dikeluarkan, kemudian bidan memberikan lagi oksitosin 1 ampul i.m, dilakukan prosedur yang sama seperti sebelumnya plasenta juga tidak dapat dilakukan. . Bidan mengaku tidak melakukan manual plasenta dan langsung merujuk pasien ke RSUD Karawang. Nyeri perut disertai mules-mules (+), keluar darah merah kehitaman dari jalan lahir (+) yang menghabiskan 2 kain sarung disertai gumpalan darah, sakit kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), tidak ada demam.

D. Riwayat Haid HPHT Menarche Siklus Haid Lama Haid Banyaknya Dismenore

: 30 April 2011 : 12 tahun : Teratur (antara 28-30 hari) : 5-7 hari : 2-3 pembalut per hari : (+)

E. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, usia saat menikah 13 tahun, lama perkawinan 24 tahun, jumlah anak 5 orang. F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu
Hamil I : Laki-laki, 18 tahun, lahir ditolong paraji, BB lahir: 3000 gram Hamil II : Perempuan, 17 tahun, lahir ditolong paraji, BB lahir 2900 gram Hamil III : Laki-laki, 8 tahun, lahir ditolong paraji, BB lahir 3100 gram

 Hamil IV : Perempuan, 7 tahun, lahir ditolong paraji, BB lahir 2800 gram Hamil V : Perempuan, 1,5 tahun, lahir ditolong paraji, BB lahir 3000gram Hamil VI : Keguguran usia kehamilan 3 bulan Hamil VII : Laki-laki, meninggal saat dilahirkan G. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Os menggunakan KB suntik 3 bulan sekali selama 2 tahun, dan sudah 1 tahun bebas KB

H. Riwayat Antenatal dan Imunisasi Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan secara teratur. Imunisasi TT 1x. Selama kehamilan os tidak pernah di USG I. Riwayat Kebiasaan Darah tinggi (+), kencing manis (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Hepatitis (-), Tumor Rahim (-), Kista ovarium (-), Alergi makanan (-), Alergi obat (-), Riwayat operasi (-).

J. Riwayat Penyakit Keluarga Darah tinggi (-), kencing manis (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi makanan (-), Alergi obat (-).

Dilakukan pada tanggal 09 Februari 2012 pukul 06.15 STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital
Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan

: :
: : : :

Tampak Sakit Sedang Compos Mentis

140/90 mmHg 90 x/menit 36,2C 21 x/menit

STATUS GENERALIS
Kepala Mata Leher membesar, Thoraks Jantung Pulmo Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : Normochepali, Deformitas (-) : CA +/+, SI -/: Kelenjar Getah Bening tidak teraba Tiroid tidak teraba membesar : BJ I, BJ II normal, murmur (-), gallop (-) : Sn. Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/: Akral hangat -/-, Edema -/: Akral hangat -/-, Edema -/-

Status Obstetri
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia V/V : Datar, simetris : Supel, NT(-), TFU sepusat, uterus teraba keras : Timpani : Bising usus + normal

: Tampak tali pusat, perdarahan pervaginam (+) berwarna merah segar PD : Portio t/l, pembukaan 2-3 cm, teraba tali pusat di vagina (+)

 Laboratorium (09 Februari 2012)

Hb Leukosit Trombosit Ht BT/CT HbaAg Golongan Darah 7,9 g/dL 18.400 /mm3 236.000 mm3 27% 2/12 (-) A+

 P7+1A1, pasien datang atas rujukan bidan dengan setelah melahirkan 1,5 jam SMRS tetapi plasenta belum lahir. Bayi telah dilahirkan, dan dilakukan pengeluaran plasenta sesuai prosedur, namun setelah 30 menit plasenta tidak dapat dikeluarkan dan langsung dirujuk ke RSUD karawang. Nyeri perut disertai mules-mules (+), keluar darah segar dari jalan lahir (+) dengan menghabiskan 2 kain sarung disertai gumpalan darah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 140/90 mmHg, nadi: 90x/menit, pernafasan: 21x/menit, suhu: 36,2C, mata: CA +/+,abdomen: palpasi teraba terus yang keras, TFU: setinggi pusat, genitalia: v/v: tampak tali pusat, darah (+) warna merah segar ; p/d: portio t/l, pembukaan 2-3 cm, teraba tali pusat di vagina (+). Dari hasil laboratorium darah didapatkan hemoglobin: 7,9 g/dL, leukosit: 18.400 /mm3.

 Ibu : P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + cukup anak + anemia

Medikamentosa : Bed rest dan evaluasi keadaan umum dan hemodinamik IVFD RL 20 tetes permenit Drip oksitosin 10 UI (20 tetes permenit) Ceftriaxone 1 gram 3x1 Asam mefenamat 500 mg 3x1 Vitamin C 3x1 Lakukan manual plasenta Observasi perdarahan pervaginam Rencana kuretase dan MOW tanggal 10-02-2012

Dilakukan manual plasenta tanggal 9 Februari 2012 pukul 10.25

Pasien telentang dengan posisi litotomi dalam oksitosin 10 iu/RL 500 cc. A & antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya. Tali pusat diregangkan dengan tangan kiri. Tangan kanan masuk secara tangan obstetrik ke vagina hingga kavum uteri sampai tempat insersi tali pusat. Plasenta ditelusuri ke tepi. Plasenta dilepaskan dari tempat insersinya sampai terlepas seluruhnya. Plasenta digenggam dengan tangan kanan dan dikeluarkan. Plasenta lahir manual tidak lengkap dengan berat 500 g, panjang 50 cm, insersio lateral. Perdarahan 100 cc.

Laporan Operasi
Diagnosa Pre operasi : P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + cukup anak + anemia Diagnosa post-operasi : P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + cukup anak + anemia Tindakan Operasi : SC + MOW

1. Pasien dalam terlentang dengan anestesi umum. 2. Dilakukan tindakan a/antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. 3. Daerah operasi dipersempit dengan duk steril. 4. Dilakukan insisi semilunar sepanjang 2 cm di bawah pusat. 5. Sayatan luka diperdalam sampai mencapai kavum abdomen. 6. Dilakukan identifikasi pada kedua tuba. 7. Selanjutnya dilakukan MOW pada kedua tuba. 8. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. 9. Pasien dalam posisi litotomi dengan anestesi umum. 10. Dilakukan tindakan a/antiseptic pada daerah vulva-vagina dan sekitarnya.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Dipasang duk steril. Dipasang speculum atas dan bawah vagina. Portio ditampakkan dan dijepit dengan tenakulum pada jam 12. Dilakukan sondasi sedalam 10 cm. Dilakukan kuretase secara sistematis searah jarum jam. Sisa konsepsi plasenta 80 gram, perdarah 50 cc. Operasi selesai

Ibu Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Tanggal S O

10 Februari 2012 Masih keluar darah sedikit Kes /Ku : CM, TSS TD : 140/90mmHg, N: 68x/menit Suhu: 36,5C, RR : 20x/menit Mata : CA +/+ Thorax : ASI -/Abdomen: I: datar, simetris Palp: NT (-),supel, TFU sepusat Perk: timpani Aus: BU (+) N

Genetalia:
v/v tidak ada kelainan, lochia (+) A P P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS + manual plasenta a/i retensio plasenta + still birth + NH1 + anemia Bed Rest dan evaluasi keadaan umum dan hemodinamik IVFD RL 20 tetes permenit Ceftriaxone 1 gram 3x1 Rencana kuretase hari ini

Follow up
Tanggal S O 11 Februari 2012 Kes /Ku : CM, TSS TD : 140/80mmHg, N: 72x/menit Suhu: 36C, RR : 20x/menit Mata : CA -/Thorax : ASI -/Abdomen: I: datar, simetris Palp: NT (-), supel, TFU sepusat Perk: timpani Aus: BU (+) N Genetalia: v/v tidak ada kelainan, lochia (+)

P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + manual plasenta + still birth + NH2 +
post kuretase a/i sisa plasenta + MOW a/i cukup anak

IVFD RL 20 tetes permenit Cefadroxil 1 gram 3x1 Asam mefenamat 500 mg 3x1 Vitamin C 3x1 Pasien boleh pulang

Analisa Kasus

 Pada laporan kasus pasien Ny.W, 31 tahun, didapatkan diagnosis P7+1A1 partus maturus spontan 1,5 jam SMRS dengan HPP e.c retensio plasenta + still birth + anemia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Hal yang mendukung penegakan diagnosis dari anamnesis adalah pasien Ny.W, datang dirujuk oleh bidan setelah melahirkan 1,5 jam SMRS dengan plasenta tidak dapat dilahirkan, dan telah dilakukan prosedur pengeluaran plasenta tetapi dalam 30 menit. Hal ini sesuai dengan definisi retensio plasenta yaitu tetap tertinggalnya plasenta dalam uterus 30 menit setelah anak lahir. Apabila sebagian plasenta telah terlepas maka akan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, yang juga terjadi pada pasien ini yaitu perdarahan berwarna merah kehitaman, bergumpal dan menghabiskan 2 kain sarung penuh hal ini sesuai dengan definisi perdarahan pasca persalinan yaitu darah lebih dari 500 cc pada persalinan per vaginam setelah bayi lahir.

 Berdasarkan teori perdarahan pasca persalinan, pada kasus ini terjadi perdarahan pasca persalinan dini (early postpartum haemorrhage, atau perdarahan postpartum primer, atau perdarahan persalinan segera) yakni perdarahan pasca persalinan primer terjadi 24 jam pertama, dan retensio plasenta merupakan salah satu penyebab utama. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi: 90x/menit, pernapasan: 21x/menit, suhu: 36,2C, mata: CA +/+, Abdomen : palpasi teraba uterus yang keras, TFU setinggi pusat, genitalia: v/v: tampak tali pusat, darah (+) warna merah segar ; p/d: portio t/l, pembukaan 23 cm, teraba tali pusat di vagina (+).

 Pada status generalis hanya tekanan darah yang meningkat hal ini karena pasien telah memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, dan tanda vital lain dalam batas normal tidak ditemukan tanda-tanda syok seperti kesadaran menurun, sesak napas, tensi <90 mmHg, dan nadi yang >100x/menit. Konjungtiva pada pasien ini anemis kemungkinan terjadi anemia karena keluarnya darah yang cukup banyak tersebut. Pemeriksaan obstetrik, pada palapasi abdomen didapatkan uterus keras, genitalia pada vulva-vagina tampak tali pusat karena plasenta yang memang belum lahir, dan adanya perdarahan kemungkinan plasenta telah terlepas sebagian, pada pemeriksaan dalam juga teraba tali pusat di vagina. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hemoglobin yang menurun yaitu 7,9 g/dL, sesuai dengan keadaan pasien yang mengalami anemia karena perdarahannya.

 Penyebab perdarahan pasca persalinan lainnya seperti robekan jalan lahir, atonia uteri, gangguan pembekuan darah dapat tersingkirkan karena pada pemeriksaan fisik abdomen uterus teraba keras, vulva/vagina tidak terdapat tanda-tanda robekan/laserasi jalan lahir, dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit 236.000 mm3, BT/CT: 2 menit/12 menit. Pada pasien ini dilakukan tindakan kuretase dan MOW pada tanggal 10 Februari 2012 pukul 13.45 14.15, didapatkan sisa plasenta 80 gram dengan perdarahan 50 cc. Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 11 Februari dengan kondisi pasien TD : 140/80mmHg, N: 72x/menit, Suhu: 36C, RR : 20x/menit.