STROKE ICH

Assalamualaikum wr wb. Selamat malam dokter, ijin mengkonsulkan pasien di igd konsulan dari
bagian neurologi, atas nama:

identitas pasien

S)

KU : Penurunan kesadaran

*RPS :

RPS: Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak x hari SMRS saat sedang mengendarai
sepeda. Pasien merasakan nyeri kepala tiba tiba saat mengendarai sepeda, kemudian berhenti dan
duduk di tepi jalan dan terjadi penurunan kesadaran. Riwayat muntah (+) x kali. Riwayat pandangan
kabur, kejang, kehilangan keseimbangan, dan bicara pelo disangkal.

Tidak ada riwayat trauma dan demam sebelumnya.

RPD:

- Hipertensi uncontrolled x bulan terakhir

O)

ExVxMx

Td : xx/xx mmHg

N: xx x/m

T: xx.x C

R: xx x/m

SpO2: xx% NRM 15lpm

Pemeriksaan fisik:

K/L:

konj anemis (-/-), sc. ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)
Thorak:

Ins: bentuk dan gerak napas simetris (+/+), retraksi (-)

Pal : krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Per: Sonor (+/+)

Aus: sn vesikuler (+/+), wh (-/-), Ro (-/-)

Abdomen:

Ins: datar, luka (-), jejas (-),

Aus: BU (+) 4-6x/menit

Per: timfani (+)

Pal: Nyeri tekan (-), defans muscular (-), H/L/M tidak teraba

Eks:

akral hangat (-/-), oedem (-), hemiparese (-/+)

Status Neurologis:

GCS ExVxMx

pupil isokor (x mm/ xmm)

refleks cahaya (+/+)

hemiparese (-/+)

R. Patologis (-/-)

R. Meningeal (-/-)

Parese NVII (-)

hasil Head Ct-Scan (x/x/xxx):

A)

Hidrosefalus Non Communicans dt IVH + ICH Spontan a.r thalamus e.c SH at Carotid Artery System
with risk factor Hypertension Emergency + AKI dd ACKD + Hiperglikemia
P)

Theraphy dari neurologi

- Head up 30 derajat

- O2 NRM 15 lpm

- IVFD NS 20 tpm

- Inj Ranitidin 2x50 mg

- Inj Citicholin 2x250 mg

- Inj Kalnes 3x1 gr

- Inf PCT 3x1 gr

- Drip nicardipin 5-15mg/jam, target MAP turun 25%

Bedah-Saraf (usul):

- VP Shunt

Mohon advice dan koreksinya dokter

Terimakasih🙏
SPINAL CORD INJURY

Selamat malam dokter, maaf menganggu.

Mohon izin konsul pasien baru Orthopedi dari IGD

identitas pasien

S)

KU : tidak dapat menggerakan kedua kaki

RPS :

pasien mengaku tidak dapat menggerakan kedua kaki sejak x hari yang lalu setelah mengalami jatuh
saat berjalan ke kamar mandi di rumah.

Pasien juga mengeluh merasakan nyeri yang menjalar ke bagian kaki disertai rasa kesemutan selama
x hari ini.

Pasien juga mengaku masih bisa merasakan sensasi kencing maupun BAB. Namun seringkali BaB
terasa keras.

Pasien setelah kejadian mengaku tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada keluhan nyeri kepada
yang semakin memberat maupun muntah-muntah.

Mekanisme Injury:

Pasien sedang berjalan ke kamar mandi, kemudian pasien terpeleset dan jatuh dgn badan dan
punggung membentur lantai.

O)

TD: xxx/xx mmHg

N xx x/m

R xx x/m

T xx.x C

VAS 4/10

Spo2: xx% 3 lpm

K/L

Anemis (-/-), ikterik (-/-), tampak luka terbuka frontal dx, telah terjahit.

Torak

I bentuk dan gerak simetris,

P nyeri tekan (-). Krepitasi (-)

P sonor/sonor

A VBS simteris, rh (-/-), wh (-/-)

Abdomen

I distensi (-),

A BU (+) normal

P timpani (+)

P nyeri tekan (+), H/L/M tidak teraba

Ekstremitas

Akral hangat, edem (-/-/-/-)

RT :

- I : massa (-), jejas (-)

-P:

Tonus spinghter ani (+), BCR (-)

Mukosa usus licin (+)

massa (-)

Ampulla kolaps (-)

Nyeri tekan (-)

- Handscon: darah (-), feses (+)

Status Neurologis:

GCS E4V5M6

Pupil: RCL & RCTL +/+,isokor 3mm/3mm

Motorik :

Shoulder shruk : x/x

Shoulder abduction : x/x

Elbow flexion : x/x

Elbow extension : x/x

Wrist flexion : x/x

Wrist extension : x/x

Finger abduction : x/x

Finger adduction : x/x

Hip flexion : x/x

Knee flexion : x/x

Ankle dorsoflexion : x/x

Ankle plantarflexion : x/x

Great toe flexion : x/x

Fisiology reflex: -/-

Patological reflex : -/-

Urinate : DC Catheter

Defecate : (-)

Sensibilitas :

Decreased of sensation at level Th-5 and below

Sacral sparing :

Great toe extension (+)

Bulbocavernovus reflex : (+)

Anal wing : (+)

Refleks Patologis :

Babinski (-/-)

Chaddok (-/-)

Gonda (-/-)
Oppenheim (-/-)

Hoffman (-/-)

Tromner (-/-)

Gordon (-/-)

Schaeffer (-/-)

Refleks Meningeal:

kaku kuduk (-)

A) Paraparese inferior due to SCI e.c Fracture compression Thoracal V Spine ASIA Scale Grade C + HT
grade II

P)

IVFD D5:RL 1500cc/24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Antrain 3x1 gr

Inj. Omeprazole 1x40mg

Po. Lactulosa 3x cth 2

Pasang DC

Usul :

MRS

Pro MRI/CT Scan Vertebrae Thoracal centrasi Thoracal IV- V

Pro stabilisasi vertebrae elektif

Mohon arahannya dan koreksinya dokter.

Terimakasih
APPENDICITIS AKUT

Assalamu'alaikum wr.wb. Selamat sore dokter, dengan XXX, chief jaga hari ini. Izin melaporkan
pasien baru Bedah Anak

identitas pasien

S) 

KU : Nyeri perut kanan bawah

RPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak x hari SMRS (sekitar pk. Xx.xx WITA).
Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk tusuk. Nyeri tidak hilang dengan beristirahat. Awalnya keluhan
nyeri perut daerah sekitar pusat lalu berpindah ke perut kanan bawah.

Pasien juga mengeluhkan demam hilang timbul, serta kehilangan nafsu makan sudah sejak x hari
terakhir

Pasien sempat muntah x kali di rumah, isi makanan, lalu pasien dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin
untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.

RPD : -

RPK : - 

O)

GCS E4V5M6

TD: xx/xx mmHg

N: xx x/mnt

R: xx x/mnt

S: xx.x°c

SpO2: xx% room air 

VAS: x
*Pemeriksaan

K/L:

konj pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mukosa bibir basah (+) 

Thorax :

Ins: simetris, luka (-/-) jejas (-);

Per: Sonor (+/+);

Pal: nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-),

Aus: sn vesikuler (+/+), wh (-/-), Ro (-/-);

Abdomen :

Ins: distensi (-), venektasi (-), darm steifung (-), darm contour (-), luka (-), jejas (-)

Aus: BU (+) 5-6x/m, metalic sound (-)

Per: timpani (+)

Pal: Nyeri tekan (+) ar mcBurney (+) dan periumbilical, defans muscular (+) regio RLQ, psoas sign (-),
obturator sign (-), rebound tenderness (-) rovsing (+), H/L/M tidak teraba, turgor kulit baik (< 3")

Eks: akral hangat (+), lateralisasi (-), CRT < 2"

DRE:

I: massa (-), scar (-)

P:

- spinchter ani menjepit kuat (+)

- ampula recti collapse (-)

- pemukaan licin (+)

- massa (-)

- nyeri tekan (-)

- Handscoon: darah (-), fases (+)

Alvarado score :
Migration of pain

Anorexia

Nausea

Tenderness in right lower quadrant

Rebound pain -

Elevate temperature

Leucositosis

Shift of white blood cell count

Total skor=

A)

Acute Appendicitis with localized peritonitis

P)

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 2x1gr

Inj. Ranitidine 50 mg/iv

Usul :

Pro Appendictomy per laparotomy

Mohon advis dan koreksi nya dokter terimkasih.