LAPORAN JAGA

Kamis, 18 Oktober 2018

RONI LINSON
ALFA SURYANI ARDLI
NURAIDA ADLAILA
PASKA ANASTASIA G
Pasien 4

Nama : Ny. M
Diagnosa : Susp. Ca mamae sinistra +
anemia
Identitas

Nama : Ny. M
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kelomang kuning unit 6,
Bungo
MRS : 18-10-2018
Anamnesis
Keluhan utama
Benjolan di payudara kiri

RPS
Pasien merupakan rujukan dari RS Bungo dengan suspect Ca Mamae
sinistra. Pasien mengaku benjolan di payudara kiri sejak ± 1 tahun yang
lalu. Pasien tidak pernah memeriksakan keluhannya sejak pertama muncul
benjolan.
Awalnya benjolan kecil, semakin lama semakin membesar. Benjolan
semakin membesar ± 2 bulan SMRS.
± 6 hari SMRS pasien mengeluhkan gatal dan nyeri pada payudara kiri
semakin memberat, payudara kiri terkadang berdarah, dan pasien mengaku
sudah ada benjolan kecil di payudara kanan. Pasien juga mengeluhkan
sesak nafas dan batuk
Riwayat penyakit dahulu
•Riwayat keluhan serupa (-)
•Riwayat HT (-)
•Riwayat DM(-)

Riwayat penyakit keluarga

•Riwayat keluhan serupa (-)
•HT(-)
•DM(-)
Status Generalisata

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 E4V5M6
Tanda vital :
- Nadi : 84x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36,5 C
- TD : 130/80 mmHg
- SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepal
Mata : CA(+/+), SI (+/+), RC(+/+) isokhor
Hidung : Rinore (-), deviasi (-)
Telinga : otorea (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : mamae (s) : massa +, permukaan tidak rata,
darah -, ulkus +, ukuran 7*8 cm
Pemeriksaan Fisik
Paru
I = Simetris (+), jejas (-), siaktrik (-)
P = Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P = sonor (+)
A = vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Jantung
I = Ictus cordis tidak terlihat
P = Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
P = Batas jantung dbn
A = BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I = datar, jejas -, sikatriks –
A = BU (+) normal
P = supel , nyeri tekan -, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
P = Timpani. Pekak alih (-)
Pemeriksaan Fisik
Extremitas Superior Dextra
•L =deformitas (-), jejas (-), edem (-), eritema palmaris (-)
•F = akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif normal

Extremitas Superior Sinistra

•L = deformitas (-), jejas (-), edem (-), eritema palmaris (-)
•F = krepitasi (-), akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif normal

Extremitas Inferior Dextra

•L = deformitas (-), jejas (-)
•F = krepitasi (-),akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif normal

Extremitas Inferior Sinistra

•L = deformitas (-), jejas (+)
•F = krepitasi (-), nyeri tekan (-) akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif normal
Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin
Nilai normal Hasil
WBC 4-10 x 109/L 6.53
RBC 3.5-5.5 1012/L 3.9
HGB 11-16 g/dL 7.8
HCT 35-50% 36.9
PLT 100-300 x 109/L 516

 Ur : 33 mg/dl Na : 141,20
Kr : 0.7 mg/dl K : 4.34
GDS : 99 mg/dl Cl : 104.45
Ca : 1.45
HbSAg : -
USG 1-10-2018

Kesan: cor tidak membesar, paru : multipel nodul di

kedua paru, sugestif suatu proses metastasis
Diagnosa

Tumor mamae susp ca mamae sinistra +

anemia
Tatalaksana

 IVFD afering 20 tpm

 Inj. Kalnex 500 (k/p)
 Inj. Ranitidin 2x50mg
 Transfusi prc 2 kolf