LAPORAN JAGA

STASE BEDAH
(Minggu, 5 Juni 2022)

OLEH:
KELOMPOK D

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 30 MEI S.D 06 AGUSTUS 2022
RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MOELOEK FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2022
DAFTAR PASIEN JAGA (MINGGU, 05/06/2022 )
PUKUL 14.30-20.00 WIB

Jumlah

Pasien baru 2 orang

Pasien bedah saraf 2 orang

Co Ass:
Kemas Yahya Abdillah 2118012005
Shenia Verinda Harsa 2118012017
STATUS PASIEN
STATUS PASIEN
Tanggal Masuk: 5 Juni 2022 (14.03 WIB) Tanggal Periksa: 5 Juni 2022

Jenis Kelamin:
Nama: Nn D Umur: 20 tahun
Perempuan

Alamat: Tanjung Status: Belum

No. MR: 00.67.64.70
Bintang Menikah

Tanggal Masuk: Tanggal Periksa:

Pekerjaan: Mahasiswa
5 Juni 2022 5 Juni 2022
KELUHAN

Keluhan Keluhan
Utama Tambahan

Kejang berulang Penurunan Kesadaran

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A):
● Snoring (-), gargling (-), stridor (-)
● SpO2: 97% ● Kesimpulan: Airway paten

BREATHING (B):
● Trakea di tengah
● Thorax : Pergerakan dinding dada simetris, lesi (-), retraksi (-/-), vesikuler (+/+)
● Kesimpulan: Breathing clear

CIRCULATION (C):
● HR : 139 x/menit, reguler, teraba cukup
● CRT < 2s, akral teraba hangat
● Kesimpulan: Sirkulasi adekuat
PRIMARY SURVEY
DISABILITY (D):
● Kesadaran: Koma (GCS: E:3, V:1, M:4)
● Pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)

EXPOSURE (E):
● Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSAM dibawa oleh keluarganya pada pukul 14.03 dengan keluhan kejang berulang

dengan intensitasi yang semakin meingkat disertai penurunan kesadaran. Keluarga menyatakan pasien

mempunyai riwayat kejang 3 bulan yang lalu dan pernah mendapatkan obat anti kejang. Keluhan kejang

terjadi secara hilang timbul dalam 24 jam dengan lama tiap bangkitan 1-2 menit. Pada saat bangkitan,

terjadi deviasi mata ke arah superior disertai dengan kekakuan pada tangan kanan dan kiri. Selama

bangkitan pasien tidak sadar. Pasca bangkitan, pasien tertidur. Pasien juga mengalami penurunan

kesadaran sejak 1 minggu yang lalu. Pasien lebih banyak tertidur, dan mulai tidak responsif ketika diajak

bicara. 2 hari SMRS pasien mendapat terapi cairan intravena dan dilakukan pemasangan NGT karena

pasien sulit makan dan minum,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Stroke hemorrhagic (2013)
Stroke hemorrhagic (Maret 2022)
Disangkal : DM,HT, Jantung,Gangguan autoimun, dan tumor

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa
RIWAYAT OPERASI
1. Operasi kepala pada tahun 2013 regio temporal dekstra
2. Operasi kepala pada 5 April 2022 regio temporal dekstra
3. Pemasangan VP Shunt pada 28 April 2022 regio temporal dekstra
4. Pemasangan VP Shunt pada tanggal 7 Mei 2022 regio temporal sinistra
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Koma (GCS: E: 3, V:1, M:4)

Tanda-tanda vital

• Tekanan Darah : 145/125 mmHg

• Nadi : 139 x/menit

• Laju Nafas: 22 x/menit

• Suhu : 36,7 0C

• Saturasi Oksigen : 97 %
• BB :45kg

• TB :158 cm

• IMT : 18 kg/cm^2
PEMERIKSAAN GENERALIS
● Kepala : Didapatkan massa dengan konsistensi lunak, diameter 7 cm,
nyeri
tekan (-), dibatasi oleh jahitan ½ lingkaran di regio temporalis dekstra
● Rambut : tersebar merata, tidak mudah dicabut.
: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
● Mata
: Deviasi septum (-), epistaksis (-), rhinorrhea (-), nafas cuping hidung
● Hidung
(-)
: Normotia, sekret/perdarahan (-)
● Telinga
: Perdarahan (-), sianosis (-)
● Mulut
: Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
● Leher
 PEMERIKSAAN FISIK THORAK
Paru Jantung
I: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
I : Normochest, deformitas (-), simetris, lesi (-)
P: Ictus cordis teraba di ICS 5
P : Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil P:
● Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis
sulit dinilai dekstra
P : Sonor (+/+) ● Batas jantung kiri ICS IV 2 cm medial linea mid
klavikula sinistra
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) ● Batas jantung atas ICS II linea sternalis dekstra
A: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN & EKSTRIMITAS

Abdomen Ekstremitas
I : Datar , masa (-), lesi (-) Superior :
A : BU (+) normal 12x/menit Akral hangat, deformitas (-/-), lesi (-/-), pulsasi
dbn, reguler, CRT <2 detik, edema (-)
P : Timpani
Inferior :
P : Nyeri tekan (-)
Akral hangat, deformitas (-/-), lesi (-/-), pulasasi
a. radialis dbn, reguler, CRT <2 detik, edema (-)
Status Neurologis

Refleks Pupil Pemeriksaan Motorik

Ekstrimitas Ekstrimitas
Superior (Kanan/Kiri) Inferior (Kanan/Kiri)

Direct :
(+/+) Indirect Gerak -/- -/-

: (+/+) Kekuatan otot tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Trofi Eutrofi / Eutrofi Eutrofi / Eutrofi

Tonus Hipotonus/Hipotonus Hipotonus/Hipotonus
Status Neurologis

Pemeriksaan Motorik

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

• Hoffmann : (-/-)
• Bisep : • Tromner : (-/-)
+3/+3 • Babinsky :
• Trisep (+/+)
• Chaddoc
• Patell : k : (-/-)
• a
Achilles :+3/+3 • Gordon :
+3/+3 : • Gond (-/-)
+3/+3 a :
• Schaeffer (-/-)
• Oppenheim ::
(-/-) (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Kepala non Kontras (05/06/2022)
Ekspertise :
• Terdapat defek cranium
temporoparietal kanan
• Terdapat dilatasi ventrikel lateral kiri
hingga quadratus.
• Tampak insersi VP shunt pada
ventrikel lateral kanan
• Terdapat gambaran hipodens
berbatas tidak tegas di area
temporoparietal kanan, mengarah
gambaran gliosis pasca operasi.
• Kesimpulan:
- hidrocephalus ec susp impatensi
VP
shunt
- terdapat jaringan gliolis pasca
operasi
pada regio temporoparietal kanan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05/06/2022)

Hb : 11,1 g/dL (↓) Hit Jenis : 0-1-0-90-6-3

Leukosit : 18.840 µL (↑) LED : 36 mm/jam (↑)

Eritrosit: 3,7 juta/µL GDS : 127 mg/dL

Ht : 32% Ureum : 11 mg/dL

Trombosit : 433.000/ µL Kreatinin : 0,29 mg/dL

MCV : 86 fL Natrium : 138; Kalium:

3,5
MCH : 30
pg Kalsium : 8,5 (↓)

MCHC : 35 Klorida : 107 (↑)

g/dL
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA :

Diagnosis Klinis: Koma cum tanda lesi UMN bilateral cum status epileptikus

Diagnosis Topis : Hemisphere cerebri dekstra cum sistema ventrikel

Diagnosis Etiologis : susp epilepsy sekunder related post stroke hemoragic

TATALAKSANA
Stadium SE dini (30 menit)
● Pertahankan patensi jalan napas ● Piracetam 3x3 gram
● Berikan oksigen
● Periksa fungsi kardiorespirasi
● Pasang infus NaCl 20 tpm
● Monitor pasien

● Lorazepam (intravena) 0,1 mg /KgBB >> 0,1x45 = 4,5 mg Rencana PP tambahan:

(dapat diberikan 4 mg bolus diulang satu kali setelah 10-20 ● EEG
menit) ● Pungsi lumbal
Stadium SE menetap
Phenytoin iv dosis 15-18 mg/kgBB >> 675 mg dengan
kecepatan pemberian 50 mg/menit dan/atau bolus phenobarbital
10-15 mg/kg iv >> 450 mg dengan kecepatan pemberian 100
mg/menit.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad
bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

STATUS PASIEN
STATUS PASIEN
Tanggal Masuk: 5 Juni 2022 (15.46) Tanggal Periksa: 5 Juni 2022 (15.50)

Jenis Kelamin:
Nama: Nn D Umur: 18 tahun
Perempuan

Status: Belum
No. MR: 00.68.08.71 Alamat: Natar
menikah

Tanggal Masuk: Tanggal Periksa:

Pekerjaan:
5 Juni 2022 5 Juni 2022
KELUHAN

Keluhan Keluhan
Utama Tambahan

Nyeri kepala hebat post

kecelakaan lalu lintas 4 Mual
hari yang lalu
PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A):
● Pasien dapat bicara, Snoring (-), gargling (-), stridor (-) ● SpO2: 99% ● Kesimpulan: Airway
paten

BREATHING (B):
● Trakhea di tengah
● Thorax : Ekspansi dinding dada simetris, lesi (-), retraksi (-/-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
● Kesimpulan: Breathing clear

CIRCULATION (C):
● HR : 94 x/menit, reguler, teraba cukup
● TD : 147/90 mmHg
● CRT < 2s, akral teraba hangat
● Kesimpulan: Sirkulasi adekuat
PRIMARY SURVEY
DISABILITY (D):
● Kesadaran: Compos mentis (GCS: E:4 V:5, M:6)
● Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

EXPOSURE (E):
● Tidak ada
ANAMNESIS
Pasien datang ke RSAM pada pukul 14.30 dengan keluhan nyeri kepala hebat. Nyeri kepala
dirasakan di seluruh bagian kepala dengan sensasi seperti tertekan. Skala nyeri VAS 7.
Pasien menyatakan 5 hari yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat kejadian pasien
sedang dibonceng menggunakan sepeda motor yang saat itu dalam kondisi berhenti. Lalu
datang motor dari arah kanan melaju ke arah motor pasien dan kemudian terjadi benturan.
Setelahnya pasien tidak sadarkan diri. Pasien baru tersadar saat sudah di IGD RS Natar
Medika. Pasien segera mengetahui dan menyadari apa yang telah terjadi. Pasien
menyatakan terdapat keluhan nyeri dan mual. Pasien menyatakan sempat muntah 1 kali di
IGD. Muntah tidak menyemprot. Keluhan tidak sadarkan diri setelah pasien tersadar
disangkal, keluhan keluar cairan dari hidung dan telinga disangkal, keluhan gangguan
motorik sensorik, serta gangguan penglihatan setelah kejadian disangkal. Pasien sempat
dirawat di RS Natar Medika selama 4 hari dan dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi x
ray kepala dan CT Scan kepala. Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, pasien
didiagnosis mengalami epidural hematom. Pasien menyatakan keluhannya belum hilang
setelah 5 hari dirawat. Pasien akhirnya dirujuk ke RSAM untuk tatalaksana lebih lanjut.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E:4, V:5, M:6)

Tanda-tanda vital
● Tekanan Darah : 147/90 mmHg
● Nadi : 94 x/m
● Laju Nafas : 23 x/m
● Suhu : 36,3 0C
● Saturasi Oksigen : 99 %
PEMERIKSAAN GENERALIS
● Kepala : Normocephal, hematom (-)
● Rambut : tersebar merata, tidak mudah dicabut.
● Mata : Hematoma periorbita dekstra, perdarahan subkonjungtiva
occuli dekstra, reflek cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
lateralis
● Telinga : Normotia, sekret/perdarahan (-)
● Hidung : Perdarahan (-), simetris, sekret (-), deviasi (-)
● Mulut : Lesi (+), sianosis (-)
● Leher : Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS
Paru
● Inspeksi : Normochest, deformitas (-), simetris, lesi (-)
● Palpasi : ekspansi dalam batas normal, fremitus taktil dalam batas
normal
● Perkusi : Sonor (+/+)
● Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
● Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
● Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea axilla anterior
● Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
● Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN & EKSTRIMITAS

Abdomen
● Inspeksi : Datar , masa (-), lesi (-)
● Auskultasi : BU (+) normal 12x/menit
● Palpasi : hepatosplenomegali (-/-)
● Perkusi : Timpani

Ekstremitas
● Superior : Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-)
● Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Status Neurologis

Rangsang Meningeal Refleks Pupil

• Kaku kuduk : (-)

• Brudzinzky I :
• Brudzinzky II (-/-) Direct :
• Brudzinski : (+/+)
III (-/-) Indirect :
• Brudzinski : (+/+)
IV (-/-)
:
(-/-)
Status Neurologis

Pemeriksaan Motorik

Ekstrimitas Ekstrimitas
Superior Inferior (Kanan/Kiri)
(Kanan/Kiri)
Gerak normal/normal normal/normal
Kekuatan otot +5+5+5/+5+5+5 +5+5+5/+5+5+5

Trofi Eutrofi / Eutrofi Eutrofi / Eutrofi

Tonus Normotonus/Normoto Normotonus/Normoto
nus nus
Status Neurologis

Pemeriksaan Motorik

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

• Hoffmann : (-/-)
• Bisep : +2/+2 • Tromner :
(-/-)
• Trisep : +2/+2
• Babinsky :
• Patella : +2/+2 (-/-) :
• Achille : • Chaddock :(-/-)
(-/-)
s +2/+2 • Gordon :
• Gonda (-/-)
• Schaeffer :
• Oppenheim:(-/-)
(-/-)
STATUS LOKALIS
Kepala :
Hematoma periorbita dekstra, edema periorbita dekstra, perdarahan subkonjungtiva occuli
dekstra, refleks cahaya (+/+)
X-RAY KEPALA (02/06/2022)

Kesan :
Tidak didapatkan fraktur tulang-tulang cranium
CT SCAN KEPALA (02/06/2022)

Kesan :
● Perdarahan epidural pada
regio temporalis dekstra
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(02/06/2022)
Hb : 13,5 g/dL Hit Jenis : 0-0-0-76-17-7

Leukosit : 14.400 µL (↑) GDS : 139 mg/dL

Eritrosit: 4,9 juta/µL Ureum : 19 mg/dL

Ht : 40% Kreatinin : 0.5 mg/dL

Trombosit : 276.000/ µL SGOT : 35 IU

MCV : 82 fL SGPT : 21 IU

MCH : 27 pg

MCHC : 34 g/dL
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Cedera kepala ringan

Diagnosis Topis : A. meningea media
Diagnosis Etiologis : Epidural hematom regio temporalis dekstra
TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
▪Elevasi kepala 30o dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal
▪Evaluasi tanda vital, adanya cedera sistemik di bagian anggota tubuh lain, GCS, dan
pemeriksaaan batang otak secara periodik

Medikamentosa :
▪Cairan normal saline RL/NaCl 0,9% 30-40cc/kgBB/jam
▪Analgetik : ketorolac 10 mg iv, dilanjutkan 10-30 mg setiap 4-6 jam jika diperlukan
▪Ondansentron 2x8 mg
TATALAKSANA
Operasi di lakukan bila terdapat :
● Volume hamatom > 30 cm3 tanpa mempertimbangkan skor GCS
● GCS < 9 dengan pupil anisokoria
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo
ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
DAFTAR PASIEN JAGA (MINGGU, 05/06/2022)
PUKUL 20.00-06.00 WIB

Jumlah

Pasien baru 2 orang

Pasien bedah digestif 1 orang

Pasien bedah anak 1 orang

Co Ass:
Angwen Rial Huga (2018012106)
Attisya Milenty Putri Djuardi (2118012051)
STATUS
PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Masuk: 19 Agustus 2022 (22.00) Tanggal Periksa: 19 Agustus 2022
(22.05)

Jenis Kelamin:
Nama: Ny. M Umur:
Perempuan
50tahun

Alamat: Gunung
Pekerjaan: IRT Status:
sakti menggala
Menikah

Agama: Suku: No. RM: 00.68.45.97

Islam Jawa
 Keluhan Keluhan Tambahan
Utama

Lemas
Nyeri perut
RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien datang ke IGD RSAM pada tanggal 19 Agustus 2022 diantar keluarga
dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS dengan keluhan tambahan lemas
Pasien juga mengeluhkan lemas. Nyeri di rasakan terus menerus terutama di
bagian bekas operasi. Keluarga pasien mengatakan bahwa 10 hari yang lalu
pasien melakukan operasi dengan diagnosis kanker kolon.
RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)
Diabetes Mellitus (-)
Penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), hipertensi (-)

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

Tidak ada keluhan serupa di keluarga
Penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), alergi (-), DM (-), hipertensi
(-)
RP (Riwayat Pribadi)
Konsumsi alkohol (-), alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK (Status Present)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS:
E4V5M6)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 123/77 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Laju Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Saturasi Oksigen : 97 % dengan nc 2 liter
PEMERIKSAAN FISIK (Status Generalis)
Kepal : Normocephal, rambut tersebar merata dan tidak mudah
a dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rhinorrhea (-)

: Normotia, otorrhea (-/-)

Telinga : Bibir pucat/sianosis (-)

Mulut : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Leher
PEMERIKSAAN FISIK (Thorax)
PARU
I : Normochest, lesi (-), gerakan dinding dada kanan = kiri
P : Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil kanan = kiri
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS V
P :
Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri ICS IV 2 cm medial linea midklavikula sinistra
Batas jantung atas ICS II linea sternalis dekstra
A : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : Datar , distensi (-), lesi post op (+), massa (-)
A : Bising usus (+)
P : Timpani
P : massa (-), nyeri tekan (tidak dinilai), defans muskular (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Superior :
Akral hangat, deformitas (-/-), lesi (-/-), pulsasi dbn, reguler, CRT <2 detik, edema (-/-)

Inferior :
Akral hangat, deformitas (-/-), lesi (-/-), pulasasi dbn, reguler, CRT <2 detik, edema (-/-)
PEMERIKSAAN
(11/08/2022
LABORATORIUM
)
Hb : 10,3 g/dL

Leukosit : 14.360 rb/µL (↑)

Eritrosit: 5,4 juta/µL

Ht : 30 %

Trombosit : 410.000/ µL

Gula darah sewaktu : 108 mg/dL

Ureum : 15 mg/dL

Creatinin : 0,74 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax (19/08/2022)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN (14/08/2022)
DIAGNOSIS KERJA
▪Post op kolonostomi Ca Colon
TATALAKSANA
Rencana Tindakan :
▪Konsul ke Sp. B
▪Infus asering 20 tpm + drip ketorolac
▪Inj ranitidine
PROGNOSIS
Quo ad vitam 🡪 Dubia ad
Quo ad functionam bonam

Quo ad 🡪 Dubia ad
bonam
sanationam
🡪 Dubia ad
bonam
STATUS
PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Masuk: 5 Juni 2022 (23.51 WIB) Tanggal Periksa: 5 Juni 2022 (00.20 WIB)

Jenis Kelamin:
Nama: By. Umur: 3 hari
Laki-laki
AG

Tanggal lahir: 3 Juni

Alamat: Tanggamus Agama:
2022
Islam

BB: 3000 gr
Usia Gestasi: No. RM: 00.68.08.90
PB: 48 cm
Aterm
Pediatric Assesment Triangle
(PAT)
 Keluhan Keluhan Tambahan
Utama

Perut kembung, tidak

Bayi tidak memiliki anus
pernah BAB, muntah tiap
sejak lahir
diberi susu
RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien bayi laki-laki berusia 3 hari datang ke IGD RSAM dibawa oleh
keluarganya pada tanggal 5 Juni 2022 pukul 23.51 WIB dengan keluhan
tidak memiliki anus sejak lahir. Berdasarkan penjelasan ayah pasien, kondisi
tersebut baru disadari sore tadi oleh ibu pasien yang tidak melihat adanya
lubang anus saat menggantikan popok bayinya. Sejak lahir sampai diketahui
tidak memiliki anus, pasien memang belum pernah BAB (tidak ditemukan
bercak kotoran pada popok yang digunakan). Pasien juga mengalami muntah
tiap diberikan susu (ayah pasien tidak tahu warna muntahannya) dan perut
yang semakin kembung. BAK normal. Riwayat demam sebelumnya disangkal.
Saat hamil ibu pasien berusia 34 tahun, ANC rutin setiap bulan di posyandu,
melahirkan cukup bulan secara normal dengan bantuan dukun beranak di
rumah, dan tidak ada kendala selama persalinan.
RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)
Tidak ada

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan
serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai petani, sedangkan ibu pasien adalah seorang IRT
Pasien tinggal bersama orang tuanya di desa yang berada di
pegunungan Tanggamus
PEMERIKSAAN FISIK (Status Present)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesan : Bayi tampak lemah, hipoaktif, menangis jika diberi
rangsang

Tanda-tanda Vital
Nadi : 135
x/menit
Laju Nafas : 44 x/menit
Suhu : 36,1 0C
Saturasi Oksigen : 93 %
Downe Score
Kriteria 0 1 2

Frek Nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit

Retraksi Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap

Air entry Udara masuk bilateral Penurunan ringan udara Tidak ada udara masuk
masuk

Merintih Tidak ada Dapat dengan stetoskop Di dengar tanpa alat

bantu
PEMERIKSAAN FISIK (Status Generalis)
Kepala : normocephal, UUB datar tidak membonjol

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra

(-/-) Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : sianosis (-), anemis (-)

Leher : tidak dapat pembesaran KGB

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax: Abdomen:
I : Retraksi intercostae (+) I: Cembung (+)
P: Iktus cordis teraba A: BU (-)
P: tidak dilakukan P: tidak dilakukan
A: Vesikuler (+/+), BJ I & P: distensi (+)
II dbn

Ekstremitas superior : CRT < 2 detik, edem (-/-), sianosis (-), ikterik
Ekstremitas (-)
inferior : CRT < 2 detik, edem (-/-), sianosis (-), ikterik
(-)
PEMERIKSAAN FISIK (Foto Klinis)
Tidak ditemukan lubang anus
Fistel (-)
DIAGNOSIS BANDING
▪Atresia ani letak tinggi
▪Atresia ani letak
rendah
▪Ileus obstruksi
 PEMERIKSAAN
(06/06/2022
LABORATORIUM
)
Hb : 23,7 g/dL Hit Jenis : 0-0-0-74-17-9

Leukosit : 13.200 µL Ureum : 62 mg/dL (↑)

Eritrosit : 6,1 juta/µL Kreatinin : 1,41 mg/dL (↑)

Ht : 64 % Natrium : 144 mmol/L

Trombosit : 455.000/ µL Kalium : 3,9 mmol/L

MCV : 106 fL Kalsium : 7,9 mg/dL

MCH : 39 pg Chlorida : 112 mmol/L (↑)

MCHC : 37 g/dL (↑)

 PEMERIKSAAN
(06/06/2022
LABORATORIUM
)
SGOT : 37 U/L APTT : > 160 detik

SGPT : 9 U/L Kontrol APTT : 35,5 detik

GDS : 94 mg/dL PT : > 80 detik

Kontrol PT : 13,9 detik

Bil. Total : 9,6 mg/dL INR : > 7

Bil. Direk : 5,1 mg/dL (↑) Kontrol INR : 1,12

Bil.Indirek : 4,5 mg/dL

 PEMERIKSAAN
(06/06/2022
LABORATORIUM
)
Hb : 13,2 g/dL Hit Jenis : 0-2-0-75-15-8

Leukosit : 12.290 µL (↑) LED : 36 mm/jam (↑)

Eritrosit: 4,9 juta/µL Kreatinin : 0,94 mg/dL

Ht : 37% Ureum : 24 mg/dL

(↓)
Trombosit : 190.000/ µL Chlorida : 107 mmol/L (↑)

MCV : 78 fL Natrium : 140 mmol/L

(↓)
MCH : 27 Kalium : 3,7 mmol/L
pg
MCHC : 36 Kalsium : 8,9 mg/dL
g/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Babygram
(06/06/2022)
Kesan :

Infiltrat di suprahiler, perihiler, dan parakardial

bilateral e.c. bronkopneumonia nilateral

Raiografi cor dalam batas normal

Abdomen :
Dilatasi usus-usus di abdomen
atas sampai bawah
Gambaran ‘soap bubble appearance’ di
abdomen bawah kanan
→ ileus obstruksi letak rendah dengan
suspek
enterocolitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Knee Chest Position (06/06/2022) Hasil :

Jarak uara dalam rektum

paling distal ke marker yang
diletakkan pada anal
dimple adalah 2,55 cm

Kesan :

Menyokong suatu malformasi

anorektal letak tinggi
DIAGNOSIS KERJA
Atresia ani letak tinggi tanpa
fistel
TATALAKSANA
Rencana Tindakan :
▪Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang kelainan yang diderita dan penatalaksanaan
selanjutnya
▪Konsul ke Sp. BA
▪Oksigenasi 0,5-1 lpm
▪Infus intravena N4D5, inj. Cefotaxim, inj. vit. K
▪Rencana kolostomi
▪Informed conset kepada keluarga untuk dilakukan pemasangan OGT
▪Informasi kepada pasien bahwa akan dipuasakan sementara
▪Monitor KU dan TTV
PROGNOSIS
Quo ad vitam 🡪 Ad bonam
Quo ad functionam 🡪 Dubia ad
Quo ad bonam

sanationam 🡪 Dubia ad
bonam