1.

Tn.SK; 58th; 170cm; 69,9kg

S:

Seorang laki-laki datang dengan keluhan luka pada kaki kanannya karena jatuh dari motor 10 hari yang lalu. Luka
dirasakan sakit ketika berjalan. Riwayat demam disangkal pasien. Pasien sudah memeriksakan lukanya dan sudah
diberikan perawatan, tetapi lukanya masih belum sembuh juga. Riwayat DM (-), Hipertensi (-).

O:

• KU: Tampak sakit ringan

• GCS: 15 (E4, V5, M6)

• TD: 123/68

• Nadi: 66 kali/menit

• RR: 20 kali/menit

• Suhu: 36,4oc

• Kepala: bibir kering (-), CA (-), SI (-)

• Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-), S1/S2 regular

• Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

• Status Lokalis: Ulkus et regio dorsum pedis sinistra, Hiperemis (+), Edema (-), ROM baik, Nyeri gerak(+)

A : Ulcer of lower limb, not elsewhere classified

P:

P:

• Paracetamol 3x500 mg

• Amoxicillin 3x500 mg p.c.

• Bacitrasin polimixine 3 x u.e

• Merawat luka dengan menjaga hygenitas seperti mencuci tangan dengan sabun sebelum melakukan
perawatan luka, memakai kasa yang bersih, mengganti kasa bekas luka dengan yang bersih sehari sekali

• Memggunakan obat saleb dengan rutin

• Istirahat yang cukup, minum obat yang teratur

2.

Tn.P; 65th; 156cm; 58,1kg

S: Seorang laki-laki datang dengan luka di tangan dan kaki karena jatuh dari sepede sekitar 10 menit yang lalu.
Pasien mengatakan telah ditabrak motor yang sedang melaju dari arah kanan, kemudian pasien terjatuh dari
sepedanya. Setelah terjatuh pasien langsung berdiri kembali. Nyeri pada bagian-bagian luka. Pasien mengatakan
tidak hingga pingsan, tidak ada luka-luka yang dianggap serius, dan dapat berjalan seperti biasa. Pasien kemudian
langsung dibawa oleh penabraknya ke PKM A.

O:

• KU: Tampak sakit ringan

• GCS: 15 (E4, V5, M6)

• TD: 130/80

• Nadi: 86 kali/menit

• RR: 20 kali/menit

• Suhu: 36,5oc

• Kepala: bibir kering (-), CA (-), SI (-)

• Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-), S1/S2 regular

• Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

• Status Lokalis:

o Vulnus Laceratum at regio brachii, ante brachii dextra, genu dextra et sinistra, Dorsum pedis dextra et
sinistra, et Digiti II et III pedis dextra et sinistra.

o ROM dalam batas normal

A: Injury of unspecified body region

P:

• Membersihkan luka dengan air bersih, melakukan tindakan aseptik pada luka, dan menutup luka terbuka
dengan kassa bersih
• PCT 3x500 mg p.c

• Amoxicilin 3x500 mg selama 5 hari

• Bacitrasin Polimixin 3xu.e

• Menjahit luka dengan menjaga hygenitas seperti mencuci tangan dengan sabun sebelum melakukan
perawatan luka, memakai kasa yang bersih, mengganti kasa bekas luka dengan yang bersih sehari sekali

• Memggunakan obat saleb dengan rutin

• Istirahat yang cukup, minum obat yang teratur

3.

Tn.AJ; 24th; 167cm; 48,9kg

S: Seorang laki-laki datang dengan keluhan kaki sakit. Keluhan dirasakan sudah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa sebelumnya pasien berenang dilaut tanpa alas kaki dan tertusuk oleh binatang yang berduri.
Pasien mengatakan sebelumnya ada 4 duri binatang yang menancap di kakinya, tetapi 3 dari 4 duri tersebut dapat
diambil oleh pasien. Pasien tidak merasakan gatal, bengkak pada tempat tertusuk duri, ataupun demam setelah
tertusuk duri binatang tersebut. Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini.

O:

• KU: Tampak sakit ringan

• GCS: 15 (E4, V5, M6)

• TD: 128/63 mmHg

• Nadi: 73 kali/menit

• RR: 20 kali/menit

• Suhu: 36,9oc

• Kepala: bibir kering (-), CA (-), SI (-)

• Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-), S1/S2 regular

• Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

• Status Lokalis: Pedis Sinistra: Terdapat corpus alienum sepanjang 1 cm masuk kedalam kulit, teraba keras,
edema (-), hiperemis (-)
A: Foreign body or object entering through skin

P:

Non-Farmakologi

• Ekstraksi benda asing dengan dilakukan insisi pada tempat tusukan sepanjang 1 cm.

• Mengedukasi pasien untuk merawat luka.

Farmakologi

• Amoxicillin 3x500 mg

• Asam mefenamat 3x500 mg

4. An.JN; 17th; 162cm; 55kg

S:

Pasien datang dengan luka robek pada daerah tangan kiri nya yang sudah dijahit 1 minggu yang lalu. Pasien datang
untuk kontrol luka jahitan. Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-). Masih terasa sedikit nyeri pada area tangan kiri
nya.

O:

- KU: tampak sakit sedang

- GCS: 15 (E4, V5, M6)

- Nadi: 117 kali/menit

- RR: 21 kali/menit

- Suhu: 36,5 oC

- SpO2: 98%

- Kepala: ubun-ubun dbn, bibir kering (-), CA (-), SI (-)

- Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-), ronkhi (-), S1/S2 regular

- Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

- Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

- Status lokalis a/r manus sinistra: tampak vulnus laceratum uk 3 cm yang sudah dijahit (3 jahitan), eritem
(-), rembesan darah (-), pus (-), ROM terbatas
A : Open wound of forearm

P:

- Aff hecting

- Asam mefenamat 3x500mg prn nyeri

- Wound toilet

5. Tn.M; 20th; 165cm; 70kg

S:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua jempol kaki kanan dan kiri, keluhan disertai bengkak dan
kemerahan disekitar kuku pasien. Pasien mengatakan keluhannya dirasakan sudah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
sering memotong kukunya sangat pendek.

RPD: HT (-) DM (-) Asma (-)

RPO: belum coba di obati

RPK: HT (-) DM (-) Asma (-)

- KU: tampak sakit ringan

- GCS: 15 (E4, V5, M6)

- TD: 129/77 mmHg

- Nadi: 84x menit

- Nafas: 20x menit

- Suhu : 36,7 C

- Kepala: bibir kering (-), CA (-), SI (-)

- Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-), S1/S2 regular

- Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

- Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

- Kulit: makula erimatosus, batas tegas dan tepi aktif.

- Status lokalis: bengkak kemerahan pada jempol kaki kanan dan kiri.

A : Cellultis

P : P:

Ibuprofen 2x400 mg

Amoxicilling 3x500 mg

Vitamin C 2x1 tab

Ekstraksi kuku

6. Tn.K; 55th; 168cm; 60kg

S:

Seorang pria datang dengan keluhan kaki kirinya terluka akibat terkena seng sejak 1 jam yang lalu. Luka dikaki
dirasakan nyeri dan darahnya mengalir, sehingga pasien menutupnya dengan tissu dan direkatkan dengan lakban.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit gula dan darah tinggi.

O:

- KU: tampak sakit ringan

- GCS: 15 (E4, V5, M6)

- TD: 120/70

- Nadi: 88 kali/menit

- RR: 17 kali/menit

- Suhu: 36,5 oC

- SpO2: 99%

- Kepala: bibir kering (-), CA (-), SI (-)

- Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-), S1/S2 regular

- Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

- Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

- Status Lokalis Regio pedis sinistra

o Luka robek 10 cm, 4cm, 1 cm, flap +, darah +, swelling -. Nyeri +, ROM baik
A : open wound of lower leg

P:

- Amoxicillin 3x500 mg

- Asam mefenamat 3x500 mg

- Wound toilet

- Hecting

Edukasi:

- Menjaga luka agar tetap bersih

- Minum obat dengan teratur

- Kembali lagi 3 hari untuk kontrol luka

7. Tn.AK; 58th; 172cm; 69,9kg

S:

Seorang laki-laki datang dengan keluhan luka pada kaki kanannya karena jatuh dari motor 10 hari yang lalu. Luka
dirasakan sakit ketika berjalan. Riwayat demam disangkal pasien. Pasien sudah memeriksakan lukanya dan sudah
diberikan perawatan, tetapi lukanya masih belum sembuh juga. Riwayat DM (-), Hipertensi (-).

O:

• KU: Tampak sakit ringan

• GCS: 15 (E4, V5, M6)

• TD: 123/68

• Nadi: 66 kali/menit

• RR: 20 kali/menit

• Suhu: 36,4oc

• Kepala: bibir kering (-), CA (-), SI (-)

• Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-), S1/S2 regular

• Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

• Status Lokalis: Ulkus et regio dorsum pedis sinistra, Hiperemis (+), Edema (-), ROM baik, Nyeri gerak
A : ulcer of lower limb, not elsewhere classified

P:

• Paracetamol 3x500 mg

• Amoxicillin 3x500 mg p.c.

• Bacitrasin polimixine 3 x u.e

• Merawat luka dengan menjaga hygenitas seperti mencuci tangan dengan sabun sebelum melakukan
perawatan luka, memakai kasa yang bersih, mengganti kasa bekas luka dengan yang bersih sehari sekali

• Memggunakan obat saleb dengan rutin

• Istirahat yang cukup, minum obat yang teratur

KEGAWAT DARURATAN

1. Nn.R; 19th; 157cm; 48kg

S:

Pasien mengeluh BAB cair sejak kemarin sebanyak 7 kali/hari. Pasien mengatakan perutnya terasa sakit seperti
melilit. Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang sejak BAB cair. Konsistensi feses cair, ampas (+),
warna kuning, darah (-), lendir (-). Riwayat makan jajanan (-), makan sehari-hari di rumah. Pasien mengaku tidak
pernah mencuci tangan sebelum makan. Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (+). Belum
berobat untuk keluhannya saat ini.

O:

- KU: tampak sakit sedang

- GCS: 15 (E4, V5, M6)

- Nadi: 127 kali/menit

- RR: 18 kali/menit

- Suhu: 36,5 oC

- SpO2: 98%

- Kepala: ubun-ubun dbn, bibir kering (-), CA (-), SI (-)

- Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-), ronkhi (-), S1/S2 regular

- Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

- Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

A : Other noninfective gastroenteritis and colitis

P:

- Oralit tiap kali diare

- Attapulgite setiap diare

- Zinc 1x1 tab

- IVFD

- Edukasi untuk banyak minum, istirahat yang cukup, dan makan makanan lunak rendah serat

- Mencuci tangan sebelum makan dan setelah bermain.

2. Nn.LP; 16th; 153cm; 48kg

S:

Pasien datang dengan keluhan nyeri tengorokan sejak 3 hari yang lalu disertai kadang susah bernapas 1 hari
terakhir. keluhan disertai dengan demam, batuk dan pilek, pasien mengaku sering minum minuman yang dingin
dan makan es krim, ibu pasien bercerita pasien juga sering mengorok jika tidur. Keluhan ini sering berulang dan
pernah disarankan untuk operasi.

O:

- KU: tampak sakit sedang

- GCS: 15 (E4, V5, M6)

- TD: 120/70 mmHg

- Nadi: 86 kali/menit

- RR: 21 kali/menit

- Suhu: 36,5 oC

- Kepala: bibir kering (-), CA (-), SI (-)

- Tonsil: T3/T3 hiperemis, detritus (+), granul (-), kripta (+)

- Thorax: vesicular (+/+), wheezing (-), ronkhi (-), S1/S2 regular

- Abdomen: turgor baik, supel, BU 12 kali/menit, NT (-)

- Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

A : Chronic diseases of tonsillitis and adenoids

P : Rujuk IGD / Sp.THT

3. Tn.H; 38th; 170cm; 65kg

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan sepanjang hari dengan bunyi mengi.
Pasien sebelumnya memiliki riwayat asma. Pasien sudah tidak mengkonsumsi obat asma karena selama 10 tahun
tidak pernah kambuh, namun 2 bulan terakhir pasien kambuh untuk pertama kalinya. Biasanya sesak timbul ketika
cuaca dingin. Keluhan batuk, pilek dan demam disangkal. Selain itu pasien juga merasakan mual serta nyeri pada
ulu hati dan sakit kepala. Pasien bekerja sebagai pekerja pembersih lingkungan sehingga sering kali telat makan
dan kurang tidur. Pekerjaan pasien juga merupakan salah satu faktor risiko karena pasien sering terpapar oleh
debu. Pasien menyangkal adanya stress pada kerjaan. Pasien sudah berobat ke praktek dokter pribadi, sudah
minum obat namun sesak tidak berkurang. Nafsu makan pasien berkurang semenjak sakit, dan pasien merasakan
lemas. Keluhan lain disangkal. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Riwayat Asma (+)

Riwayat Kebiasaan: Pasien sering kali makan telat dan tidak teratur, serta kurang tidur

Pada pemeriksaan fisik

KU: Tampak sakit berat, lemas.

Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15

TTV:

TD: 130/80 mmHg, HR: 124 x/menit, RR: 34 x/menit, Suhu: 36.3 C, SpO2: 93%

Kepala:

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Telinga: liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), membran timpani intak

Hidung: deviasi (-), lendir (-), tampak napas cuping hidung

Mulut: Lidah berslag (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax:
Pulmo: Tampak retraksi dada, Suara napas vesikular, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)

Cor: BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: tampak datar

Auskultasi: BU (+)

Perkusi: hipertimpani

Palpasi: nyeri tekan (+) pada daerah epigastric

Ekstremitas:

Atas: Akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Bawah: Akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

A : Status Asthmaticus

Tatalaksana:

Ranitidine 2x150 mg

Antasida 3x500 mg ac

Salbutamol 2x4 mg

Dexamethasone 3x0,5mg

Menyarankan pasien untuk ke IGD terdekat bila tidak ada perbaikan kondisi dan semakin sesak

Edukasi >> menjelaskan mengenai keadaan pasien, hal yang dapat mencetuskan timbulnya / kekambuhan pada
asma seperti, stress fisik, stress psikologikal, cuaca dingin, debu, bulu hewan, dll. Pasien harus menghindari hal
yang dapat mencetuskan kekambuhannya. Selain itu juga pasien harus mengatur pola makan.

4. Ny.BP; 42th; 156cm; 57kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Keluhan nyeri ulu hati sejak 7 hari yang lalu. Karakteristik nyeri
seperti tertusuk – tusuk. Selain itu pasien juga merasakan mual dan perut kembung. Muntah disangkal. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala, nyeri pada pundak dan kaki. Pasien tidak batuk namun pasien merasakan sesak
terutama saat malam sejak 2 minggu terakhir. Sesak dirasakan dengan bunyi mengi, yang timbul terutama saat
cuaca dingin. Keluhan batuk, pilek dan demam disangkal. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Riwayat Asma (+)

Riwayat Kebiasaan: Pasien sering kali makan telat dan tidak teratur, makan pedas, dan minum the.

Pada pemeriksaan fisik

KU: Tampak sakit sedang, lemas.

Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15

TTV:

TD: 110/80 mmHg, HR: 128 x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 36.3 C, SpO2: 96%

Kepala:

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Telinga: liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), membran timpani intak

Hidung: deviasi (-), lendir (-), tampak napas cuping hidung

Mulut: Lidah berslag (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax:

Pulmo: Suara napas vesikular, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)

Cor: BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: tampak datar

Auskultasi: BU (+)

Perkusi: timpani

Palpasi: nyeri tekan (-)

Ekstremitas:

Atas: Akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Bawah: Akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang: tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

A : Gastritis and duodenitis , status asthmaticus

Tatalaksana :

Nebu Ventolin

Salbutamol 2x4 mg

Asam mefenamat 1x500 mg

Antasida 3x500 mg ac

Vit B Comp 1x1 tab

5. An.LR; 5,5th; 92cm; 20kg

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan demam, batuk berdahak, dan pilek sejak 3 hari yang lalu.
Sudah diberikan Hufagrip Sirup namun tidak ada perubahan. Batuk disertai dahak berwarna kehijauan, pilek
berupa cairan kental kekuningan bercampur lendir bening. Keluhan juga disertai dengan nyeri menelan sehingga
pasien menjadi sulit makan.

Keluhan juga disertai denga nyeri kepala dan sesak napas kadang-kadang

Nafas sesak, suara serak disangkal. Mual muntah dan mencret disangkal.

Intake oral : pasien masih mau minum dengan baik, namun menjadi kurang makan karena nyeri saat menelan.

Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.

Riwayat asma dan alergi disangkal.

Riwayat penggunaan obat : Hufagrip Sirup

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit ringan

Kesadaran : Composmentis
TD : - mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5°C

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)

Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal

Hidung : Deviasi septum (-), discharge (+) kekuningan bercampur lendir

Tenggorokan : Tonsil T3/T4, hiperemis (+) permukaan licin, detritus (+), pelebaran kriptae (-)

Faring : Hiperemis (+), edema (+)

Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)

Thoraks

Paru :

Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Palpasi : Taktil fremitus D=S

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Flat

Auskultasi : BU (+) kesan normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan region lain (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’

A : Chronic disease of tonsillitis and adenoids

P : Rujuk IGD / Sp.THT

 6. Tn.F; 51th; 153cm; 53kg

Pasien datang ke poli umum dengan keluhan kedua mata terkena serpihan besi sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
terjadi setelah pasien mengelas besi tanpa menggunakan helm atay kacamata pelindung. Pasien mengaku
penglihatannya berkurang dan seperti ada pasir yang mengganja di matanya. Selain itu pasien juga mengeluhkan
matanya jd gampang silau, berair, dan memerah. Kotoran mata (-), benjolan pada kelopak (-), riwayat terbentur (-).
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, HT (-), DM (-), PJK (-).

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sakit ringan

Kesadaran : composmentis

TD : 90/70 mmHg

N : 70 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,7°C

Kepala : normocephal, anemis (-/-), ikterik (-), pupil isokor

Leher : pembesaran KGB (-), distensi JVP (-)

Thoraks

Paru :

Inspeksi : gerak nafas simetris, retraksi (-)

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Palpasi : taktil fremitus D=S

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : S1 S2 tunggal reguler

Abdomen

Inspeksi : flat

Auskultasi : BU (+) N

Perkusi : timpanic

Palpasi : soefl, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2’, clubbing finger (-), sianosis (-)
Status Lokalis regio Occuli D & S :

Tampak corpus alienum berwarna cokelat berukuran +- 1 mm pada tengah kornea D & S, injeksi siliar (+), injeksi
konjungtiva (+), epifora (+) sekret (-), massa (-), hifema (-)

A : foreign body on external eye

Penatalaksanaan :

Rujuk ke dr. Sp.M

KIE:

Hindari mengucek ataupun memijat mata

Gunakan pelindung mata

Hindari pemberian obat/ramuan baik tetes ataupun oles

KEBIDANA DAN PERINATAL

Ny.ED; 31th; 148cm; 57kg

S: Seorang wanita datang dengan keluhan mulas-mulas karena ingin melahirkan. Pasien sedang mengandung anak
ke-3 dengan usia kehamilan 38 minggu. Pasien mengatakan belum keluar darah maupun cairan dari jalan lahir.
Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri perut, pusing, pandangan kabur, mual muntah, nyeri ulu hati dan trauma.

Riawayat persalinan: Pasien sekarang hamil ke 5, anak pertama lahir tahun 2009 dan anak ke 2 lahir pada tahun
2018. Pasien pernah mengalami aborsi pada kehamilan ke 3 dan ke 4.

Riwayat darah tinggi, kencing manis pada pasien dan keluarga disangkal.

Riwayat Haid: Pasien menarche kurang lebih pada usia 13 tahun, teratur setiap bulannya, siklus 28 hari, Nyeri (-),
Lamanya 7 hari, HPHT 13 September 2020

O:

KU: Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis

GCS: 15 (E4, V5, M6)

Status Vitalis

- TD : 134/81 mmhg

- Nadi : 81x/menit
- Pernapasan : 20x/menit

- Suhu : 36,0°C

Status Generalis

Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/, mata cekung -/-, bibir kering (-),

Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)

Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+)

Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal, CRT < 2

Leopold I: Teraba bagian kurang bulat, lunak, tidak melenting (bokong), TFU 30 cm

Leopold II: Tahanan abdomen terbesar di punggung kiri (Puki). DJJ 140x/menit, his 2x30 detik/10 menit

Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold IV: Sudah masuk PAP

Pemeriksaan luar: Vulva dan vagina tak ada kelainan, edema -, lendir -, darah -

Pemeriksaan dalam:

Porsio: Posisi ditengah, konsistensi lunak, Pendataran 60-70%

Pembukaan: 6 cm

Ketuban: Utuh

Terbawah: Kepala

Penurunan H1-2

A : Supervision of normal pregnancy

P:

Observasi kemajuan persalinan

Jika pembukaan sudah lengkap, menolong persalinan sesuai SOP.

Terapi post-partum:

Amoxicillin 3x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Vitamin A 1x1 tab

Tablet Fe 1x1 tab