SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

G4P3003A000 Gravid 36-37 Minggu Janin Tunggal Hidup

Intrauterine Inpartu Kala 1 Fase Aktif Memanjang + Hepatitis B

HALAMAN JUDUL

Oleh:

Melva Idawati Silitonga NIM. 1610029007

Muji Sutrisno NIM. 1610029060
Nur Indah Tri Widya Putri NIM. 1710029004
Riska Putri Dewri NIM. 1710029012

Pembimbing:

dr. Hj. Alfiani Rachmiputeri, Sp.OG(K)FER

i
 LABORATORIUM OBSTETRI DAN GINEKOLGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2018

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

TUTORIAL KLINIK

G4P3003A000 Gravid 36-37 Minggu Janin Tunggal Hidup

Intrauterine Inpartu Kala 1 Fase Aktif Memanjang + Hepatitis B

Diajukan dalam Rangka Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik

di Bagian Obstetri dan Ginekologi

Oleh:

Melva Idawati Silitonga NIM. 1610029007

Muji Sutrisno NIM. 1610029060
Nur Indah Tri Widya Putri NIM. 1710029004
Riska Putri Dewri NIM. 1710029012

Dipresentasikan pada tanggal 5 April 2018

Pembimbing:

iii
 dr. Hj. Alfiani Rachmiputeri, Sp.OG(K)FER

LABORATORIUM OBSTETRI DAN GINEKOLGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2018

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................v

BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................1

1.1 Latar Belakang ..............................................................................................1

1.2 Tujuan ............................................................................................................2

1.2.1 Tujuan Umum.............................................................................................2

1.2.2 Tujuan Khusus ............................................................................................2

1.3. Manfaat .........................................................................................................3

1.3.1 Manfaat Ilmiah ...........................................................................................3

1.3.2 Manfaat Bagi Penulis .................................................................................3

BAB 2 LAPORAN KASUS ....................................................................................4

2.1 Anamnesis .....................................................................................................4

2.1.1 Identitas Pasien ...........................................................................................4

2.1.2 Keluhan Utama ...........................................................................................4

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang ........................................................................5

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu ...........................................................................5

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga ........................................................................5

2.1.6 Riwayat Menstruasi ....................................................................................5

2.1.7 Riwayat Pernikahan ....................................................................................6

2.1.8 Riwayat Obstetri .........................................................................................6

v
 2.1.9 Antenatal Care (ANC) ................................................................................6

2.1.10 Riwayat Kontrasepsi.................................................................................7

2.2. Pemeriksaan Fisik.........................................................................................7

2.2.1 Tanda Vital .................................................................................................7

2.2.2 Status Gizi ..................................................................................................7

2.2.3 Status Generalis ..........................................................................................7

2.3. Pemeriksaan Penunjang ................................................................................9

2.4. Diagnosis ......................................................................................................9

2.5. Penatalaksanaan............................................................................................9

2.6 Prognosis .....................................................................................................10

2.7. Follow Up ...................................................................................................10

2.8 Observasi 2 Jam Post Partum ......................................................................13

2.9 Lembar Partograf .........................................................................................14

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................15

3.1 Konsep Persalinan Normal ..........................................................................15

3.1.1 Definisi .....................................................................................................15

3.1.2 Faktor yang Memengaruhi Persalinan ......................................................15

3.1.3 Teori Persalinan ........................................................................................17

3.1.4 Tahap Persalinan ......................................................................................18

3.2 Persalinan dengan Kala I Memanjang .........................................................21

3.2.1 Definisi .....................................................................................................21

3.2.2 Etiologi .....................................................................................................21

3.2.3 Patofisiologi..............................................................................................22

vi
 3.2.4 Tanda Klinis .............................................................................................22

3.2.5 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................23

3.2.6 Penatalaksanaan........................................................................................23

3.2.7 Komplikasi ...............................................................................................25

3.3 Hepatitis B dalam Kehamilan......................................................................26

3.3.1 Definisi .....................................................................................................26

3.3.2 Epidemiologi ............................................................................................26

3.3.3 Penularan ..................................................................................................27

3.3.4 Pengaruh infeksi VHB terhadap Kehamilan dan Janin ............................27

3.3.5 Manifestasi Klinis Virus Hepatitis B........................................................28

3.3.6 Diagnosis ..................................................................................................29

3.3.7 Penatalaksanaan........................................................................................30

BAB 4 PEMBAHASAN ........................................................................................34

4.1. Anamnesis ..................................................................................................34

4.2. Pemeriksaan Fisik.......................................................................................34

4.3. Pemeriksaan Penunjang ..............................................................................36

4.4. Penatalaksanaan..........................................................................................38

4.5 Persalinan Pada Hepatitis B ........................................................................39

BAB 5 PENUTUP .................................................................................................42

5.1. Kesimpulan .................................................................................................42

5.2 Saran ............................................................................................................42

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................43

vii
viii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Saat ini Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih sangat tinggi,
sedangkan telah kita ketahui bersama bahwa AKI merupakan tolak ukur status
kesehatan di Indonesia, tolak ukur status kesehatan merupakan indikator
kesejahteraan masyarakat yang terjadi ukuran pelayanan kesehatan di suatu negara.
Mortalitas dan morbiditas ibu hamil, bersalin dan nifas masih merupakan masalah
besar di negara berkembang termasuk Indonesia.
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan tanpa disertai adanya penyulit (Wiknjosastro, 2008).
Asuhan persalinan normal (APN) adalah asuhan pada persalinan yang mengacu
kepada asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir serta
upaya pencegahan komplikasi (Kemenkes RI, 2013). Faktor-faktor yang
mempengaruhi proses persalinan yaitu Power (tenaga), Passage (jalan lahir),
Passenger (janin), Psikologis, dan Pysian (penolong) (Saifuddin M. S., 2009).
Persalinan normal secara fisiologis terdiri dari kala I, II ketika pembukaan
lengkap, kala III mengeluarkan plasenta dan kala IV. Kala I terbagi atas fase laten
dan fase aktif. Fase laten dimulai ketika mulai terjadi kontraksi uterus, dimana
pembukaan serviks masih 1-3 cm, belum terjadi penipisan serviks, tidak terdapat
darah lendir dan his kurang adekuat. Fase aktif terjadi dimana telah terjadi
pembukaan 4 cm, terjadi penipisan serviks. His yang adekuat yaitu his yang terjadi
minimal 3 kali dalam 10 menit dengan durasi selama 40-60 detik. Proses persalinan
tersebut tidak semua pasien berjalan sesuai waktunya (Kemenkes RI, 2013;
Cunningham, et al., 2014).
Persalinan lama adalah memanjangnya waktu persalinan yang disebabkan
oleh berbagai kondisi yang membuat kemajuan persalinan terhambat. Sedangkan
partus macet adalah keadaan-keadaan berupa fase deselerasi yang memanjang,

1
terhentinya pembukaan (dilatasi) serviks, terhentinya penurunan bagian terendah
(Kemenkes RI, 2013).
Persalinan dengan kala I lama adalah persalinan yang fase latennya
berlangsung lebih dari 8 jam dan pada fase aktif laju pembukaannya tidak adekuat
atau bervariasi; kurang dari 1 cm setiap jam selama sekurang-kurangnya 2 jam
setelah kemajuan persalinan; kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan
kurang dari 1,5 per jam pada multipara; lebih dari 12 jam sejak pembukaan sampai
pembukaan lengkap (rata-rata 0,5 cm per jam). Insiden ini terjadi pada 5 persen
persalinan dan pada primigravida insidensinya dua kali lebih besar daripada
multigravida (Mochtar, 2011).
Penyakit hepatitis merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia
termasuk Indonesia. Prevalensi hepatitis B dalam kehamilan sekitar 1-5% di
Indonesia (Kemenkes RI, 2014). Mother-to-child-transmission (MTCT) terjadi dari
seorang ibu hamil yang menderita hepatitis B akut atau pengidap persisten HBV
yang ditularkan kepada bayi yang dikandungnya atau dilahirkannya (Merry, 2001).

Penularan perinatal adalah penularan yang terjadi pada saat persalinan.

Sebagian besar ibu dengan HbeAg positif akan menularkan infeksi HBV vertikal
kepada bayi yang dilahirkannya. Pada kasus persalinan lama cenderung
meningkatkan penularan vertikal (Budihusodo, 2008).

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penyusun tertarik untuk membahas

tentang Kala I memanjang dengan infeksi hepatitis B dalam tutorial klinik ini.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum

Mengetahui tentang perbandingan antara teori dengan kasus yang nyata pada
pasien dengan persalinan kala I fase aktif memanjang.

1.2.2 Tujuan Khusus

1) Mengetahui teori tentang kala I fase aktif memanjang dengan hepatitis B

mencakup: definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis,
komplikasi, penatalaksanaan, dan prognosis.
2
 2) Mengetahui perbandingan antara teori dengan kasus kala I fase aktif
memanjang dengan hepatitis B yang terjadi di RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.

1.3. Manfaat
1.3.1 Manfaat Ilmiah

1) Sebagai sumbangsih ilmiah yang memperkaya khasanah ilmu pengetahuan

dunia kedokteran, terutama di bidang obstetri dan ginekologi.
2) Menjadi sumber informasi bagi pihak yang membaca.

1.3.2 Manfaat Bagi Penulis

1) Sebagai sarana mengaplikasikan ilmu kedokteran yang sudah didapatkan

selama masa perkuliahan dan kepaniteraan klinik, terutama ilmu obstetri dan
ginekologi.
2) Menambah pengalaman dan keterampilan dalam menyusun karya ilmiah.

3
 BAB 2
LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
2.1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Alamat : Jalan Otto Iskandardinata RT.24 Samarinda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk Rumah Sakit : Jum’at, 30 Maret 2018 pukul 15.30 WITA

Identitas Suami

Nama : Tn. W
Umur : 44 tahun
Alamat : Jalan Otto Iskandardinata RT.24 Samarinda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa

2.1.2 Keluhan Utama

Perut kencang-kencang sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.

4
2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien hamil sedang mengandung anak ke-4 datang ke rumah sakit dengan
keluhan perut terasa kencang-kencang sejak sekitar 12 jam sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan lain yang dirasakan adalah keluar lendir bercampur darah dari jalan
lahir yang dirasakan bersama dengan keluhan perut kencang-kencang, namun tidak
ada keluar air-air dari jalan lahir maupun perasaan ingin mengejan. Gerakan janin
terasa aktif. Pasien mengaku merasa lemas badan sebab sebelumnya telah
melakukan aktifitas rumah tangga yang cukup berat seharian hingga malam hari.
Keluhan lain seperti demam disangkal, kejang maupun penurunan kesadaran
disangkal, mata berkunang-kunang disangkal, sesak napas disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal.
Pasien merupakan rujukan dari BPM awalnya perut kencang terasa saat
pasien di rumah sekitar jam 02.00 kemudian sekitar pukul 06.00 pasien di bawa ke
klinik bidan. Pemeriksaan dalam saat datang di bidan diketahui pembukaan sudah
6 cm. Kemudian hingga siang hari pembukaan tidak kunjung lengkap lalu pasien
dirujuk ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dirawat dirumah sakit maupun operasi sebelumnya disangkal,

Riwayat asma dan alergi disangkal, hipertensi disangkal, dan kencing manis
disangkal.

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma dan alergi disangkal, hipertensi disangkal, dan kencing manis
disangkal.

2.1.6 Riwayat Menstruasi

Menarche : usia 12 tahun

Lama haid : 5-7 hari
5
 Siklus haid
Banyaknya perdarahan
Lain-lain
Hari Pertama Haid Terakhir
Taksiran Persalinan
: teratur setiap sekitar 28 hari
: 3-4 kali ganti pembalut wanita per hari.
: nyeri haid berlebihan (-).
: 20-07-2017
: 27-04-2018

2.1.7 Riwayat Pernikahan

Menikah 1 kali sejak usia 23 tahun, dengan lama pernikahan dengan suami
sekarang adalah 12 tahun.

2.1.8 Riwayat Obstetri

Tempat Umur Jenis BBL

Tahun Penolong Penyulit Keadaan
Partus Hamil Persalinan / JK

3.200
2007 RS Aterm Spontan Bidan - Hidup
/P

3.500
2011 BPM Aterm Spontan Bidan - Hidup
/L

4.300
2012 BPM Aterm Spontan Bidan - Hidup
/P

2018 Hamil ini

2.1.9 Antenatal Care (ANC)

Pemeriksaan kehamilan dilakukan di klinik bidan setiap sekitar tiga bulan.

6
2.1.10 Riwayat Kontrasepsi

Pasien memakai KB suntik pertiga bulan selama sekitar 2 tahun sebelum

kehamilan yang sekarang. Sebelumnya juga pernah mengkonsumsi pil KB selama
sekitar 3 tahun.

2.2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6

2.2.1 Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 86 x/menit reguler kuat angkat
Frekuensi napas : 20 x/menit
Temperatur : 36,7º C pada pengukuran suhu axilla

2.2.2 Status Gizi

Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 146cm

2.2.3 Status Generalis

Kepala/Leher
Normosefali (+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-),
pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-), telinga, hidung, dan tenggorokan,
serta rongga mulut dalam batas normal.

Toraks
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-).
Palpasi : Fremitus raba D=S, nyeri tekan (-), pembesaran KGB(-/-).

7
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).
Bunyi jantung S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen
Lihat status obstetri

Ekstremitas
Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < detik, sianosis (-/-), clubbing finger
(-), refleks fisiologis (+/+),refleks patologis (-/-).

Status Obstetri
Inspeksi

Membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra (+), striae
albicans (-), jaringan parut bekas operasi (-), keluar air-air per vaginam (-).

Palpasi

Tinggi Fundus Uteri : 35 cm TBJ : 3.720 gram

Leopold I : Teraba bagian lunak (bokong)

Leopold II : Teraba bagian datar memanjang(punggung) di kiri sisi

abdomen ibu

Leopold III : Teraba bagian keras yang homogen(presentasi kepala)

Leopold IV : Divergen, sudah masuk pintu atas panggul (4/5)

HIS : 2x dalam 10 menit, selama 20-40 detik

Vaginal toucher : Vulva/vagina dalam batas normal, pembukaan serviks 4 cm,

portio tebal dan kenyal, ketuban (+), presentasi kepala,
denominator sulit di evaluasi, kepala di Hodge I, diameter
konjugata vera 11 cm, bloodslym (+).
8
Inspekulo : Tidak di lakukan

DJJ : 144 x/menit

2.3. Pemeriksaan Penunjang

Parameter Tanggal 30/3/2018 Nilai Normal

Leukosit 12.500 4.500-10.000 /ul

Hemoglobin 9,1 12-16 g/dl
MCV 81,5 81-99 fl
MCH 24,8 27-31 pg
MCHC 30,5 33-37 g/dl
Hematokrit 29,7 37-54 %
Trombosit 296.000 150.000-450.000 /ul
BT 3 1-6 menit
CT 10 1-15 menit
GDS 74 70-140 mg/dl
Ureum 20,0 19,3-49,2 mg/dl
Creatinin 0,5 0,5-1,1 mg/dl
HbsAg Reaktif Non Reaktif
AB HIV Non Reaktif Non Reaktif

2.4. Diagnosis

G4P3003A000 Gravida 36-37 Minggu Janin Tunggal Hidup Intrauterine Inpartu

Kala 1 Fase Aktif Memanjang + Hepatitis B

2.5. Penatalaksanaan

- Tirah baring
9
 - Monitoring keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
- Observasi kemajuan persalinan sesuai partograf
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm dengan blood set

2.6 Prognosis

Bonam

2.7. Follow Up

Tanggal &
Pemeriksaan Penatalaksanaan
Waktu
S: A:
Perut kencang-kencang tidak teratur, G4P3003A000 Gravida 36-37
tidak ada rasa ingin mengejan Minggu Janin Tunggal
Hidup Intrauterine Inpartu
O: Kala 1 Fase Aktif +
KU baik, Kesadaran CM Hepatitis B
TD 110/80 mmHg, Nadi 86 x/menit,
30/3/2018 RR 20 x/menit, T 36,2 oC
P:
15.30 VT: vulva/vagina dalam batas
VK normal, pembukaan serviks tetap 4 - Evaluasi ulang 4 jam
cm, portio tebal dan kenyal, ketuban kemudian
(+), presentasi kepala, denominator
sulit dievaluasi, kepala di Hodge I,
diameter konjugata vera 11 cm,
bloodslym (+).
HIS: 2x10’ durasi 20-40 detik.
DJJ 144 x/menit
S: A:
Perut kencang-kencang tidak teratur, G4P3003A000 Gravida 36-37
tidak ada rasa ingin mengejan Minggu Janin Tunggal
Hidup Intrauterine Inpartu
30/3/2018 O: Kala 1 Fase Aktif
19.30 KU baik, Kesadaran CM Memanjang + Hepatitis B
VK TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit,
P:
RR 20 x/menit, T 36,4oC
VT: vulva/vagina dalam batas - Rencana SC + MOW
normal, pembukaan serviks tetap 4 jam 09.00
cm, portio tebal dan kenyal, ketuban - Informed consent
10
 (+), presentasi kepala, denominator - Konsul anestesi
sulit dievaluasi, kepala di Hodge I, - Siapkan darah PRC 2
diameter konjugata vera 11 cm, kolf
bloodslym (+).
HIS: 2x10’ durasi 20-30 detik.
DJJ 142 x/menit

Laporan operasi A:
P4004A000 Post SC+MOW
- Pasien diposisikan supine dengan
H0 a/i kala 1 fase aktif
spinal anestesi.
memanjang + Hepatitis B
- Desinfeksi kemudian lapangan
operasi dipersempit dengan duk
steril P:
- Dilakukan insisi mediana dinding Penatalaksaan post op
abdomen hingga uterus tampak
- IVFD RL + oksitosin 28
- Dilakukan insisi transversal
tpm selama 12 jam post
segmen bawah rahim
op
- Melahirkan bayi dengan cara
- Cefotaxime 3x1 ampul
mengekstraksi kepala kemudian
per IV
disusul dengan melahirkan badan,
- Antrain 3x1 ampul per
dan kaki. Plasenta dikeluarkan
30/3/2018 IV
dengan cara manual plasenta
21.00 - Kalnex 3x1 ampul per
- Membersihkan bekuan darah dan
OK IV
sisa plasenta
- Ranitidin 2x1 ampul
- Uterus dijahit
per IV
- Dilakukan MOW pada kedua tuba
- BU (+), kembung (-)
- Drainase dengan NaCl 0,9%
boleh coba makan dan
kemudian di suction
minum bertahap
- Lapisan abdomen dijahit lapis
demi lapis. Observasi perdarahan.
- Operasi selesai
Laporan kelahiran bayi

- Bayi lahir jam 21.22 jenis kelamin

laki-laki dengan AS8/9, BB4.250
gram dan PB53 cm, anus (+) dan
tidak didapatkan kelainan.

30/3/2018 Menjemput pasien dari OK A:

23.00
VK Observasi 2 jam PP
11
 *lihat tabel dibawah P4004A000 Post SC+MOW
H0 a/i kala 1 fase aktif
memanjang + Hepatitis B
P:

- Pindah mawar nifas

- Terapi lanjut

Pindah mawar nifas A:

S: P4004A000 Post SC+MOW
Nyeri bekas operasi (+), Demam (-), H0 a/i kala 1 fase aktif
ASI keluar sedikit, BAB (-), BAK (+) memanjang + Hepatitis B
O:
31/3/2018 P:
KU baik, TD 110/70 mmHg, Nadi
01.00
78x/menit, RR 20x/menit, T 36,3oC - Cek DL post operasi
NIFAS
- Terapi lanjut
Puting susu menonjol
Kontraksi uterus dalam batas normal
TFU 2 jari di bawah pusat
Lokia rubra (+), bau (-)
S: A:
Nyeri bekas operasi (+), Demam (-), P4004A000 Post SC+MOW
ASI (+), BAB (-), BAK (+), makan H1 a/i kala 1 fase aktif
(+), minum (+) memanjang + Hepatitis B

O:
P:
KU baik, TD 120/80 mmHg, Nadi
31/3/2018 80x/menit, RR 18x/menit, T 36,5oC - Transfusi PRC 2 kolf
10.00 - Cek DL post transfusi
NIFAS Puting susu menonjol - Terapi lanjut
Kontraksi uterus dalam batas normal
TFU 2 jari di bawah pusat
Lokia rubra (+), bau (-)

Lab:
Leukosit 12.500; Hb 7,6; Hematokrit
25, Trombosit 329.000
1/4/2018 S: A:
10.00 Nyeri bekas operasi (+), Demam (-),
NIFAS ASI (+), BAB (+), BAK (+)
12
 P4004A000 Post SC+MOW
O: KU baik, TD 120/70 mmHg, Nadi H2 a/i kala 1 fase aktif
76x/menit, RR 18x/menit, T 36,2oC memanjang + Hepatitis B

Anemis (-/-)
P:
Puting susu menonjol
Kontraksi uterus dalam batas normal - Aff infus
TFU 2 jari di bawah pusat - Cefadroxil 2x500 mg
Lokia rubra (+), bau (-) PO
- Asam mefenemat 3x
Lab: 500 mg PO
Leukosit 12.010; Hb 9,2; Hematokrit - Biosanbe 1x1 tab PO
29, Trombosit 257.000 - Besok boleh pulang

2.8 Observasi 2 Jam Post Partum

Waktu Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Darah Uterus Kemih
23.00 110/70 88 36,6C s.p Baik - +10 cc
23.15 120/80 72 - 1 j.b.p Baik - +5 cc
23.30 120/70 82 - 1 j.b.p Baik - +5 cc
23.45 120/80 80 - 1 j.b.p Baik 100 cc -
00.15 110/70 78 36,4C 2 j.b.p Baik - -
00.45 120/80 72 - 2 j.b.p Baik - -

13
2.9 Lembar Partograf

Jam 21.22 Bayi lahir SC JK laki-laki

AS 8/9 BBL 4.250 gram PB 53 cm
anus (+) cacat (-)

14
 BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Konsep Persalinan Normal

3.1.1 Definisi

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan, kekuatan sendiri (Varney, 2007)

Persalinan preterm ialah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan

ibu antara 20-37 minggu dihitung dari haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia
kehamilan ibu 37-40 minggu (Runggu, 2012).

Persalinan normal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu dengan kekuatan ibu sendiri
dan melalui jalan lahir ibu tersebut. (Ambar, 2010).

3.1.2 Faktor yang Memengaruhi Persalinan

Faktor–faktor yang mempengaruhi persalinan pada setiap persalinan, ada 5

faktor yang harus diperhatikan, yaitu :

Power

Adalah tenaga yang mendorong keluar janin. Kekuatan yang berguna untuk
mendorong keluar janin adalah his, kontraksi otot–otot perut, kontraksi diafragma
dan aksi ligamamnet, ada dua power yang bekerja dalam proses persalinan. HIS dan
Tenaga mengejan ibu. HIS merupakan kontraksi uterus karena otot–otot polos
bekerja dengan baik dan sempurna, pada saat kontraksi, otot–otot rahim menguncup
sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri lebih kecil mendorong janin

15
dan kantong amnion ke arah bawah rahim dan serviks. Sedangkan tenaga mengejan
ibu adalah tenaga selain HIS yang membantu pengeluaran (Varney, 2007).

Passanger

Faktor yang juga sangat mempengaruhi persalinan adalah faktor janin.

Meliputi sikap janin, letak janin, dan bagian terendah. Sikap janin menunjukkan
hubungan bagian–bagian janin dengan sumbu tubuh janin, misalnya bagaimana
sikap fleksi kepala, kaki, dan lengan. Ini berarti seorang janin dapat dikatakan letak
longitudinal ( preskep dan presbo),letak lintang, serta letak oblik. Bagian terbawah
adalah istilah untuk menunjukkan bagian janin apa yang paling bawah (Varney,
2007).

Passage

Merupakan faktor jalan lahir, terbagi menjadi 2 yaitu : Bagian keras, bagian
ini terdiri dari tulang panggul (Os coxae, Os Sacrum, Os Coccygis), dan Artikulasi
(Simphisis pubis, Artikulasi sakro-iliaka, artikulasi sakro-kosigiu) (Varney, 2007).

Psikis

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias
melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang
belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata. Persiapan fisik untuk melahirkan,
pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan integritas emosional
(Cunningham, et al., 2014)

Penolong

16
 Peran dari penolong persalinan dalam hal ini dokter/bidan adalah
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin.
Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi
proses persalinan (Cunningham, et al., 2014).

3.1.3 Teori Persalinan

Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah

melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi
uretroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi (Sumarah, 2009).

Teori Penurunan Progesteron

Proses penurunan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana

terjadi proses penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan
dan buntu. Vili koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteron
mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin
(Sumarah, 2009)

Teori Oksitosin Internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar parst hipofise posterior. Perubahan

keseimbangan progesteron dan estrogen dapat mengubah sensitivitas otot rahim,
sehingga sering terjadi brakton hiks. Menurunya konsentrasi progesteron akibat
tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga
persalinan dimulai (Sumarah, 2009)

17
Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang

dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin dianggap dapat memicu kejadian
persalinan (Sumarah, 2009)

Teori Hipotalamus-Pituitari dan Glandula Suprarenal

Dari beberapa percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara

hipotalamus pituitari dengan mulainya persalinan (Sumarah, 2009)

Teori Berkurangnya Nutrisi

Berkurang nya nutrisi pada janin dikemukakan oleh hipokrates untuk pertama
kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
dikeluarkan(Sumarah, 2009)

Faktor Lain

Tekanan pada ganglion servikalis pada fleksus frankenhauser yang terletak di

belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan maka kontraksi dapat dibangkitkan
(Sumarah, 2009).

3.1.4 Tahap Persalinan

Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. Pada kala I serviks membuka dari

pembukaan 0-10 cm. Kala I dinamakan juga kala pembukaan, kala II disebut kala
pengeluaran, kala III disebut juga kala pengeluaran plasenta, sedangkan kala IV
dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian (Sumarah, 2009).

Kala I
Pasien dikatanya dalam persalinan kala I, jika sudah terjadi pembukaan
serviks dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
18
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara 0-10 cm. Proses ini terbagi
menjadi 2 fase, yaitu fase laten (8 jam)dimana serviks membuka sampai 3 cm dan
fase aktif (6 jam) dimana serviks membuka dari 3-10 cm (Sulistyowati, 2010).
Fase aktif Dibagi dalam 3 fase yaitu Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam
pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. Fase dilatasi maksimal, dalam 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat. Dari 4 cm menjadi 9 cm. Fase deselerasi, pembukaan
melambat kembali. Dalam 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi10 cm (Sulistyawati,
2010)

Kala II
Kala II adalah kala pengeluaran bayi dimulai dari pembukaan lengkap sampai
bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida. Diagnosa kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan lengkap dan kepala janin sudah tampak di vulva
denagn diameter 5-6 cm. (Sulistyowati, 2010)Gejala utama kala II adalah sebagai
berikut :

1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit dengan durasi 50- 100 detik
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran
cairan secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
meneran.
4) Dua kekuatan yaitu, his dan meneran akan mendorong kepala bayi sehingga
kepala bayi membuka pintu berturut-turut ubun-ubun besar, dahi, hidung,
muka, serta kepala seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti dengan putar paksi luar yaitu penyesuaian
kepala dan punggung.
6) Setelah putar paksi luar, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan berikut.
a. Pegang kepala pada tulang oksiput dan bagian bawah dagu, kemudian
tarik cunam ke bawah
b. untuk melahirkan bahu depan dan cunam ke atas untuk melahirkan bahu
belakang.

19
 c. Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi
d. Bayi lahir diikuti sisa air ketuban.
7) Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30
menit.(Sulistyawati. 2010)

Kala III
Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta. Lepasnya
plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda sebagai
berikut :

1) Uterus berbentuk bundar.

2) Uterus terdorong ke atas, karena plasenta terlepas ke segmen bawah rahim.
3) Tali pusat bertambah panjang.
4) Terjadi perdarahan.

Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara dorsokranial

pada fundus uteri. Setelah plasenta lahir barulah membersihkan segalanya termasuk
memberikan jahitan bila tindakan episiotomi dilakukan (Sulistyowati, 2010).

Kala IV
Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Pada kala IV dilakukan
observasi terhadap pascapersalianan, paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
Tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya perdarahan.
Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua jam. Dalam tahap ini ibu masih
mengeluarkan darah dari vagina, tapi tidak banyak, yang berasal dari pembuluh
darah yang ada di dinding rahim tempat terlepasnya plasenta. Observasi yang
dilakukan adalah sebagai berikut :

1) Tingkat kesadaran pasien.

2) Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan.
3) Kontraksi uterus.
4) Terjadinya perdarahan, perdarahan dianggap normal bila jumlahnya tidak
melebihi 400-500 cc (Sulistyowati, 2010).

20
3.2 Persalinan dengan Kala I Memanjang

3.2.1 Definisi

Persalinan dengan kala I memanjang adalah persalinan yang fase latennya

berlangsung lebih dari 8 jam dan pada fase aktif laju pembukaannya tidak adekuat
atau bervariasi; kurang dari 1 cm setiap jam selama sekurang-kurangnya 2 jam
setelah kemajuan persalinan; kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan
kurang dari 1,5cm per jam pada multipara (Saifuddin, 2009).

3.2.2 Etiologi

Kelainan letak janin.

Meliputi presentasi puncak kepala, presentasi muka, presentasi dahi, letak

sungsang, letak melintang, dan presentasi ganda. Pada kelainan letak janin dapat
menyebabkan partus lama dan ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi
infeksi intrapartum. Sementara pada janin dapat berakibat adanya trauma partus dan
hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus (Mochtar, 2011).

Kelainan His

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai
dalam waktu yang singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam,
dinamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa,
kelainan terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah
terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina, dan
perineum, sedangkan bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena
bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat (Wiknjosastro,
2010)

21
Kelainan-Kelainan Lain

Meliputi kelainan-kelainan panggul, inan persalinan yang salah, janin besar

atau ada kelainan kongenital, primi tua primer dan sekunder, perut gantung,
grandemulti, ketuban pecah dini ketika serviks masih menutup, keras dan belum
mendatar, kecemasan dan ketakutan atau respon stress, pemberian analgetik yang
kuat atau terlalu cepat pada persalinan dan pemberian anastesi sebelum fase aktif,
ibu bertubuh pendek <150 cm yang biasanya berkaitan dengan malnutrisi, riwayat
persalinan terdahulu sectio caesarea, IUFD (Intra Uterine Fetal Death), ibu usia
muda atau di bawah 17 tahun, adanya derajat plasenta previa yang tidak diketahui,
atau adanya masa seperti fibroid yang muncul dari uterus atau serviks(Chapman,
2006; Oxorn, 2010; Liu, 2007).

3.2.3 Patofisiologi

Proses-proses yang mempengaruhi terjadinya kala I lama meliputi kelainan

letak janin seperti letak sungsang, letak lintang, presentasi muka, dahi dan puncak
kepala, kelainan panggul seperti pelvis terlalu kecil dan CPD (cephalopelvic
disproportion), kelainan his seperti inersiauteri, incoordinate uteri action.
Kelainan- kelainan tersebut dapat mengakibatkan pembukaan serviks berjalan
sangat lambat, akibatnya kala I menjadi lama (Saifuddin, 2009).

3.2.4 Tanda Klinis

Menurut Mochtar (2011) tanda klinis kala I lama terjadi pada ibu dan juga
pada janin meliputi:

Pada Ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernapasan

cepat dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai edema vulva, edema
serviks, cairan ketuban yang berbau, terdapat mekonium.

22
Pada Janin

- Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif; air ketuban

terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.
- Kaput suksedaneum yang besar.
- Moulage kepala yang hebat.
- Kematian janin dalam kandungan.
- Kematian janin intra partal.

3.2.5 Pemeriksaan Penunjang

Oxorn (2010) mengatakan untuk menegakkan diagnosis diperlukan beberapa

pemeriksaan penunjang antara lain:

1) Pemeriksaan USG untuk mengetahui letak janin.

2) Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar hemoglobin guna
mengidentifikasi apakah pasien menderita anemia atau tidak.
3) Pemeriksaan sinar rontgen dilakukan jika diagnosis sulit ditegakkan karena
terjadi moulage yang cukup banyak dan caput succedanum yang besar,
pemeriksaan sinar rontgen dapat membantu menentukan posisi janin
disamping menentukan bentuk dan ukuran panggul.

3.2.6 Penatalaksanaan

Menurut Saifuddin (2009), Simkin (2007) dan Oxorn (2010), penanganan

umum pada ibu bersalin dengan kala I lama yaitu:

1) Nilai keadaan umum, tanda-tanda vital dan tingkat hidrasinya.

2) Tentukan keadaan janin: Periksa DJJ selama atau segera sesudah his, hitung
frekuensinya minimal sekali dalam 30 menit selama fase aktif.
3) Jika terdapat gawat janin lakukan sectio caesarea kecuali jika syarat dipenuhi
lakukan ekstraksi vacum atau forceps.
4) Jika ketuban sudah pecah, air ketuban kehijau-hijauan atau bercampur darah
pikirkan kemungkinan gawat janin.
23
5) Jika tidak ada air ketuban yang mengalir setelah selaput ketuban pecah,
pertimbangkan adanya indikasi penurunan jumlah air ketuban yang dapat
menyebabkan gawat janin.
6) Perbaiki keadaan umum dengan:
a. Beri dukungan semangat kepada pasien selama persalinan.
b. Pemberian intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari. Dehidrasi ditandai
adanya aseton dalam urine harus dicegah.
c. Pemberian sedatif agar ibu dapat istirahat dan rasa nyerinya diredakan
dengan pemberian analgetik (tramadol atau pethidine 25 mg). Semua
preparat ini harus digunakan dengan dosis dan waktu tepat sebab dalam
jumlah yang berlebihan dapat mengganggu kontraksi dan membahayakan
bayinya.
d. Pemberian terapi misoprostol 0,4 mg sesuai dengan advis dokter, obat ini
digunakan untuk memberikan perubahan pembukaan.
e. Pemeriksaan rectum atau vaginal harus dikerjakan dengan frekuensi
sekecil mungkin. Pemeriksaan ini menyakiti pasien dan meningkatkan
resiko infeksi. Setiap pemeriksaan harus dilakukan dengan maksud yang
jelas.
7) Apabila kontraksi tidak adekuat
a. Menganjurkan untuk mobilisasi dengan berjalan dan mengubah posisi
dalam persalinan.
b. Rehidrasi melalui infus atau minum.
c. Merangsang puting susu.
d. Acupressure.
e. Mandi selama persalinan fase aktif.
f. Lakukan penilaian frekuensi dan lamanya kontraksi
g. berdasarkan partograf.
8) Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vagina tiap 4 jam.
a. Apabila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan sectio secarea.
b. Apabila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam.
c. Apabila tidak didapatkan tanda adanya CPD atau Berikan penanganan
umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat
24
 kemajuan persalinan. Apabila kecepatan pembukaan serviks pada waktu
fase aktif kurang dari 1 cm per jam lakukan penilaian kontraksi uterus.
d. Lakukan induksi dengan oksitosin drip 5 unit dalam 500 cc dekstrosaatau
NaCl.

3.2.7 Komplikasi

Bagi Ibu

1) Sepsis Puerperalis
Infeksi merupakan bahaya serius bagi ibu dan janin pada kasus persalinan
lama, terutama karena selaput ketuban pecah dini. Bahaya infeksi akan
meningkat karena pemeriksaan vagina yang berulang-ulang (Wijayarini,
2008).
2) Ruptur Uterus
Penipisan segmen bawah rahim yang abnormal menimbulkan bahaya serius
selama persalinan lama. Jika disproporsi sangat jelas sehingga tidak ada
engagement atau penurunan, segmen bawah rahim menjadi sangat teregang,
dan dapat diikuti oleh ruptur (Cunningham, 2013).
3) Cedera dasar panggul
Cedera pada otot dasar panggul, persarafan, atau fasia penghubung adalah
konsekuensi pelahiran pervaginam yang sering terjadi, terutama apabila
pelahirannya sulit (Cunningham, 2013).
4) Dehidrasi
Ibu nampak kelelahan, nadi meningkat, tensi mungkin normal atau telah turun,
temperatur meningkat (Manuaba, 2011).

Bagi Janin

Persalinan dengan kala I memanjang dapat menyebabkan detak jantung janin

mengalami gangguan, dapat terjadi takikardi sampai bradikardi. Pada pemeriksaan
dengan menggunakan NST atau OCT menunjukkan asfiksia intrauterin. Dan pada
pemeriksaan sampel darah kulit kepala menuju pada anaerobik metabolisme dan

25
asidosis. Selain itu, persalinan lama juga dapat berakibat adanya kaput suksidaneum
yang besar (pembengkakan kulit kepala) seringkali terbentuk pada bagian kepala
yang paling dependen, dan molase (tumpang tindih tulang-tulang kranium) pada
kranium janin mengakibatkan perubahan bentuk kepala (Manuaba, 2013).

3.3 Hepatitis B dalam Kehamilan

3.3.1 Definisi

Hepatitis berasal dari bahasa Yunani kuno “hepar”, dengan akar kata “hepar”
yang berarti hati (liver), dan akhiran –itis yang berarti peradangan, sehingga dapat
diartikan peradangan hati. Hepatitis adalah istilah umum yang berarti peradangan
sel-sel hati, bisa disebabkan oleh infeksi (virus, bakteri, parasit), obat-obatan,
konsumsi alkohol, lemak yang berlebih dan penyakit autoimmune. Hepatitis dapat
disebabkan oleh berbagai macam virus seperti virus hepatitis A (HAV), hepatitis B
(HBV), hepatitis C (HCV), hepatitis D (HDV) dan hepatitis E (HEV) (WHO, 2017;
Sanityoso, 2007).

3.3.2 Epidemiologi

Penyakit hepatitis merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia

termasuk Indonesia. Indonesia merupakan negara dengan endemisitas tinggi
hepatitis B terbesar kedua di negara South East Asian Region (SEAR) setelah
Myanmar. Virus hepatitis B (VHB) telah menginfeksi sejumlah 2 milyar orang di
dunia, sekitar 240 juta orang diantaranya menjadi pengidap hepatitis B kronik.
Sebanyak 1,5 juta penduduk meninggal dunia setiap tahunnya karena hepatitis
(Kemenkes RI, 2014)

Menurut Rinkesdas 2013, prevalensi hepatitis 1,2% dari penduduk di

Indonesia, dimana 1-5% merupakan ibu hamil dengan virus hepatitis B (Depkes RI,
2013)

26
3.3.3 Penularan

Penularan infeksi VHB dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu penularan

horizontal dan vertikal. Penularan horizontal VHB dapat terjadi melalui berbagai
cara yaitu penularan perkutan, melalui selaput lendir atau mukosa (Merry, 2001).

Mother-to-child-transmission (MTCT) terjadi dari seorang ibu hamil yang

menderita hepatitis B akut atau pengidap persisten HBV kepada bayi yang
dikandungnya atau dilahirkannya. Penularan HBV vertikal dapat dibagi menjadi
penularan HBV in-utero, penularan perinatal dan penularan post natal. Penularan
HBV in-utero ini sampai sekarang belum diketahui dengan pasti, karena salah satu
fungsi dari plasenta adalah proteksi terhadap bakteri atau virus. Bayi dikatakan
mengalami infeksi in-utero jika dalam 1 bulan postpartum sudah menunjukkan
HbsAg positif (Merry, 2001; Kliegman, 2008)

Penularan perinatal adalah penularan yang terjadi pada saat persalinan.

Sebagian besar ibu dengan HbeAg positif akan menularkan infeksi HBV vertikal
kepada bayi yang dilahirkannya sedangkan ibu yang anti-Hbe positif tidak akan
menularkannya. Penularan post natal terjadi setelah bayi lahir misalnya melalui ASI
yang diduga tercemar oleh HBV lewat luka kecil dalam mulut bayi. Pada kasus
persalinan lama cenderung meningkatkan penularan vertikal (lebih dari 9jam)
(Budihusodo, 2008)

Kehamilan tidak akan memperberat infeksi virus, akan tetapi jika terjadi
infeksi akut bisa mengakibatkan hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan
mortalitas tinggi pada ibu dan bayi. Jika penularan virus hepatitis B dapat dicegah
berarti mencegah terjadinya kanker hati secara primer yang dipengaruhi titer DNA
virus hepatitis B tinggi pada ibu (semakin tinggi kemungkinan bayi akan tertular).
Infeksi akut terjadi pada kehamilan trisemester ketiga, persalinan lama dan mutasi
virus hepatitis B (Budihusodo, 2008).

3.3.4 Pengaruh infeksi VHB terhadap Kehamilan dan Janin

Infeksi VHB dalam kehamilan sering menimbulkan abortus, partus

27
prematurus dan kematian janin dalam kandungan. Hal ini terutama bila terjadi
dehidrasi atau efek sistemik yang berat. Dan juga diperkirakan bahwa kenaikan
kadar asam empedu dan asam lemak bebas bersama dengan timbulnya ikterus dapat
meningkatkan tonus otot uterus dan memulai persalinan (Merri, 2001).

Namun pada out come bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi VHB
sama dengan bayi yang dilahirkan dari ibu yang tidak terinfeksi. Pada umumnya
yang menjadi permasalahan di sini adalah penularan vertikalnya saja. Bila Ibu
hamil terinfeksi VHB pada kehamilan trimester I dan II maka penularan vertikalnya
kurang dari 10% namun bila infeksi VHB terjadi pada kehamilan trimester III maka
penularan vertikal akan semakin meningkat menjadi lebih tinggi yaitu 76% (Merri,
2001).

Infeksi akut VHB pada kehamilan trimester III sering berkembang menjadi
atau menyebabkan hepatitis fulminan dan persalinan prematur sedangkan pada
persalinan dapat menyebabkan perdarahan post partum terutama bila terjadi
gangguan fungsi hati, karena akan mengakibatkan perpanjangan waktu protrombin
dan waktu aktivasi parsial tromboplastin yang dapat menyebabkan kecenderungan
perdarahan, terutama perdarahan post partum (Merri, 2001).

3.3.5 Manifestasi Klinis Virus Hepatitis B

Asimtomatik

Pada fase ini tidak menunjukkan gejala klinik yang khas. Penderita tampak
sehat hanya saja didarahnya terdapat HBsAg positif. Apabila juga didapat HBeAg
didalam tubuhnya maka pengidap ini tergolong infeksius karena HBeAg positif
menggambarkan proses replikasi yang masih aktif bekerja (Sherlock, 1993).

Hepatitis B Akut

1) Masa inkubasi
28
 Masa antara penularan infeksi dengan terjadinya gejala yang lamanya berkisar
antara 28-225 hari atau rata-rata 75 hari(Sherlock, 1993).

2) Fase pra-ikterik

Waktu antara timbulnya gejala pertama dengan timbulnya ikterus. Keluhan

awal adalah lemas, malas, anoreksia, mual, muntah, panas, dan rasa tidak enak
daerah perut kanan atas(Sherlock, 1993).

3) Fase ikterik

Ikterus timbul sekitar 1-3 minggu tetapi dapat pula terjadi beberapa hari atau
bahkan sampai 6 bulan. Ikterik berakhir antara 2-6 minggu. Pada pemeriksaan
fisik hepar dan lien akan teraba membesar dan menetap selama beberapa waktu
setelah ikterus hilang(Sherlock, 1993).

4) Fase penyembuhan

Fase antara hilangnya ikterus sampai kesembuhan dari hepatitis. Pada

pemeriksaan laboratorium HBsAg, HBeAg, dan DNA VHB akan menghilang.
Anti-HBc akan mulai timbul disertai IgM anti-HBc meningkat sedangkan IgG
anti-HBc timbul dan kemudian menetap(Sherlock, 1993).

Hepatitis B Kronis

Keluhan yang seringkali muncul pada fase ini adalah mudah lelah, nafsu
makan menurun, dan berat badan turun, terkadang terdapat panas subfebril
(Sherlock, 1993).

3.3.6 Diagnosis

Gejala klinis

Umumnya tidak menunjukkan gejala yang khas, namun adanya anamnesis

yang mendalam akan membantu tegaknya diagnosis, seperti tinggal di daerah
endemis atau ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis B (Merry, 2001).
29
Pemeriksaan Penunjang

SGPT dan SGOT akan meningkat, yang menunjukkan terjadi kerusakan dan
nekrosis sel hati. Pada kerusakan hepatosit gamma GT dan bilirubin juga akan
meningkat (Merry, 2001).

Pemeriksaan USG akan tampak pembesaran hati dengan tanda-tanda kelainan

parenkim (Merry, 2001).

Petanda serologik Hepatitis B

- Petanda infeksi : HBsAg adalah sebagai tanda infeksi dan bila dalam 6 bulan
tidak hilang berarti menjadi kronis.

- Petanda replikasi : untuk mengetahui adanya replikasi virus yaitu HBeAg dan
DNA VHB.

- Petanda untuk infeksi akut atau kronis : IgM anti-HBc yang menunjukkan
adanya kerusakan hati pada hepatitis akut (Merry, 2001).

3.3.7 Penatalaksanaan

Prinsip Penanganan

Pada awalnya dilakukan pemeriksaan skrining petanda serologis pada semua

wanita hamil untuk mengetahui ibu tersebut mengidap VHB atau tidak. Apabila
didapatkan HBsAg positif maka akan dilanjutkan pemeriksaan tambahan HBeAg,
anti-HBe dan transaminase serum untuk mengetahui virulensi VHB serta stadium
klinis ibu tersebut yaitu sedang terinfeksi akut atau hanya sebagai pengidap saja
(Duff, 1998).

Pada tatalaksana tidak ada yang membedakan prinsip terhadap hepatitis akut
pada kehamilan dengan tanpa kehamilan. Istirahat yang cukup dan terapi
simptomatik tetap menjadi dasarnya. Terminasi kehamilan hanya dilakukan atas
30
indikasi obstetrik. Aspek yang perlu ditimbangkan ialah tatalaksana terkait dengan
kemungkinan terjadinya transmisi vertikal virus penyebabnya, karena hal ini dapat
berpengaruh pada morbiditas dan mortalitas anak di hari kehamilan (Budihusodo,
2008).

Dalam penangan ibu dengan hepatitis akut pada kehamilan adalah sama
dengan wanita hamil pada umunya yaitu cukup istirahat, diet tinggi protein dan
karbohidrat. Untuk aktivitas fisiknya juga tidak terlalu dibatasi dan tidak diharuskan
tirah baring. Keadaan ini juga tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, namun
perlu diberi penjelasan tentang keadaannya, di mana seharusnya melahirkan dan
adanya penanganan khusus bagi ibu maupun bayi yang akan dilahirkan (Duff,
1998).

Menurut American College of Gastroenterology (ACG) dan American

Association for the Study of Liver Disease (AASLD) sangat merekomendasikan
inisiasi antivirus pada pasien dengan viremia yang tinggi pada 28-32 minggu
kehamilan untuk mengurangi MTCT. Tenofovir dan telbivudin tetap menjadi terapi
lini pertama. Selain itu, dapat juga diberikan lamivudin kepada ibu sebelum
melahirkan (100 mg/hari dalam trisemester ketiga) (Budihusodo, 2008).

Penanganan Persalinan

Persalinan pada ibu hamil dengan titer HBV tinggi (3,5 pg /mL) atau HBeAg
positif lebih baik SC pada persalinan yang lebih dari 14jam. Pada infeksi akut
persalinan pervaginam usahakan dengan trauma sekecil mungkin dan rawat
bersama dengan Ahli Penyakit Dalam (Gede, 2014).

Tindakan SC lebih efektif dilakukan sebelum ketuban pecah. Pan et al

.menganalisis data dari 1.409 bayi yang lahir melalui persalinan pervaginam, seksio
sesaria elektif atau operasi caesar darurat untuk ibu dengan HBsAg positif. Infeksi
HBV yang ditularkan pada bayi yang lahir dengan operasi caesar elektif memiliki
persentase yang lebih kecil (1,4%), dibandingkan dengan persalinan pervaginam
(3,4%) atau operasi caesar darurat(4,2%). Operasi caesar darurat tidak berpengaruh

31
oleh penularan vertikal dibandingkan dengan persalinan pervaginam, sedangkan
bayi yang lahir dengan operasi Caesar elektif memiliki tingkat signifikan lebih
rendah dari penularan vertikal dari mereka yang lahir dengan operasi caesar non-
elektif (Dunkelberg & Berkley, 2014)

Infeksi akut virus hepatitis B pada ibu hamil tidak dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas dan teratogensitas. Infeksi dapat dicegah dengan vaksinasi
dan bagi yang diduga telah terpapar dianjurkan untuk juga diberikan imunoglobulin
(HBIG). Apabila ibu mengalami HbeAg positif (HBV DNA load tinggi) sebaiknya
diberikan HBIG dan vaksin untuk bayi. Bagi bayi yang ibunya HbeAg positif
berisiko tinggi menjadi infeksi HBV kronik(Budihusodo, 2008).

Penanganan Bayi

Vaksin Hepatitis B harus segera diberikan setelah bayi lahir, mengingat

vaksinasi Hepatitis B merupakan upaya pencegahan yang efektif untuk
memutuskan rantai penularan melalui transmisi maternal dari ibu kepada bayinya.
Ada dua tipe vaksin Hepatitis B yang mengandung HbsAg, yaitu: 1) vaksin yang
berasal dari plasma, dan (2) vaksin rekombinan. Kedua ini aman dan imunogenik
walaupun diberikan pada saat lahir karena antibodi anti HbsAg tidak mengganggu
respons terhadap vaksin (WHO, 2017).

Menurut Pedoman Nasional di Indonesia dan WHO merekomendasikan

sebaiknya HBIg dan vaksin Hepatitis B diberikan secara intra muskular dengan
dosis 0,5 ml, selambat-lambatnya 24 jam setelah persalinan untuk mendapatkan
efektivitas yang lebih tinggi (Depkes RI, 2016; Hariyono, 2014; WHO, 2017)

Pemberian profilaksis HBIG memberikan manfaat tambahan terutama pada

bayi baru lahir dengan ibu HbsAg positif dan HbeAg positif WHO, 2017).
Pemberian imunisasi Hepatitis B berdasarkan status HbsAg ibu pada saat
melahirkan adalah:

1) Bayi yang lahir dari ibu yang tidak diketahui status HbsAg nya mendapatkan
5 mcg (0,5 ml) vaksin rekombinan atau 10 mcg (0,5 ml) vaksin asal plasma
32
 dalam waktu 12 jam setelah lahir. Dosis kedua diberikan pada umur 1-2 bulan
dan dosis ketiga pada umur 6 bulan. Kalau kemudian diketahui ibu mengidap
HbsAg positif maka segera berikan 0,5 ml HBIg (sebelum anak berusia satu
minggu).
2) Bayi yang lahir dari ibu HbsAg positif mendapatkan 0,5 ml HBIg dalam
waktu 12 jam setelah lahir dan 5 mcg (0,5 ml) vaksin rekombinan. Dosis
kedua diberikan pada umur 1-2 bulan dan dosis ketiga pada umur 6 bulan.
3) Bayi yang lahir dari ibu dengan HbsAg negatif diberi dosis minimal 2,5 mcg
(0,25 ml) vaksin rekombinan, sedangkan kalau digunakan vaksin berasal dari
plasma, diberikan dosis 10 mcg (0,5 ml) intramuskuler pada saat lahir sampai
usia 2 bulan. Dosis kedua diberikan pada umur 1-4 bulan, sedangkan dosis
ketiga pada umur 6-18 bulan.
4) Ulangan imunisasi Hepatitis B diberikan pada umur 10-12 Tahun (Hariyono,
2014).

Mengenai menyusui bayi, tidak ada masalah untuk menyusui bayinya. Jika
bayi telah divaksinasi segera setelah lahir, maka tubuh bayi akan membentuk
antibodi sehingga tidak terjadi penularan dari ibu ke bayi . Pada penelitian telah
dibuktikan bahwa penularan melalui saluran pencernaan membutuhkan titer virus
yang jauh lebih tinggi dari penularan parenteral (Ayoub & Cohen, 2016).

33
 BAB 4
PEMBAHASAN

4.1. Anamnesis

Teori Fakta

Tanda-tanda inpartu,antara lain : Dari anamnesis pada Ny. S usia 34

tahun dengan G4P3003A000 gravid
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang
36-37 minggu didapatkan tanda-tanda
lebih kuat, sering dan teratur.
inpartu antara lain perut kencang-
b. Keluar lendir bercampur darah (show) kencang sejak 12 jam sebelum masuk
yang lebih banyak karena robekan- rumah sakit (pukul 02.00 WITA)

robekan kecil pada serviks. yang disertai dengan keluar lendir

c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan
sendirinya.
d. Pemeriksaan dalam : serviks mendatar
dan pembukaan telah ada
bercampur darah dari jalan lahir.
Bidan yang merujuk mengatakan
pembukaan serviks 6 cm sejak pukul
06.00 WITA dan tidak maju sampai
siang hari.

4.2. Pemeriksaan Fisik

Teori Fakta

Kala I adalah kala pembukaan yang Hasil pemeriksaan fisik pada pasien : -
berlangsung antara 0-10 cm. Proses ini KU : Tampak Sakit Sedang
terbagi menjadi 2 fase:
- Kesadaran: Komposmentis
 Fase laten (8 jam) dimana serviks - TD: 120/70 mmHg, nadi: 80
membuka sampai 3 cm kali/menit,RR: 20 kali/ menit, suhu:
36,8oC
- Status Obstetri:

34
 Fase aktif (6 jam) dimana servik Perut Membesar sesuai usia
membuka dari 3-10 cm (Sulistyowati, kehamilan, bekas operasi (-)
2010). TFU : 35 cm, Leopold : presentasi
kepala, punggung kiri, belum
Persalinan dengan kala I memanjang
masuk PAP.
adalah persalinan yang fase latennya
HIS : 2x10 menit, 20-40 detik
berlangsung lebih dari 8 jam dan pada fase
DJJ 144 x/menit
aktif laju pembukaannya tidak adekuat
VT Vulva/vagina dalam batas
atau bervariasi;
normal, pembukaan serviks 4 cm,
 Kurang dari 1 cm setiap jam portio tebal dan kenyal, ketuban (+),
selama sekurang-kurangnya 2 jam presentasi kepala, denominator sulit
setelah kemajuan persalinan; di evaluasi, kepala di Hodge I,
 Kurang dari 1,2 cm per jam pada bloodslym (+).
primigravida dan kurang dari Berdasarkan teori, pasien ini
1,5cm per jam pada multipara termasuk dalam Kala I lama dengan
(Saifuddin, 2009). Fase Aktif yang memanjang, karena

Menurut Mochtar (2011) tanda klinis kala kemajuan pembukaan tidak

I lama terjadi pada ibu dan juga pada janin adekuat. Namun tanda klinis kala I

meliputi: pada ibu dan janin tidak nampak.

Pada ibu

- Gelisah, letih, suhu badan

meningkat, berkeringat, nadi cepat,
pernapasan cepat dan meteorismus.
Di daerah lokal sering dijumpai
edema vulva, edema serviks, cairan
ketuban yang berbau, terdapat
mekonium.

Pada janin

- Denyut jantung janin

cepat/hebat/tidak teratur bahkan

35
 negatif; air ketuban terdapat
mekonium, kental kehijau-hijauan,
berbau.
- Kaput suksedaneum yang besar.
- Moulage kepala yang hebat.
- Kematian janin dalam kandungan.
- Kematian janin intra partal.

4.3. Pemeriksaan Penunjang

Teori Fakta

Oxorn (2010) mengatakan untuk - Pemeriksaan Laboratorium :

menegakkan diagnosis kala I memanjang
Leukosit : 12.500/mm3
diperlukan beberapa pemeriksaan
penunjang antara lain : Hemoglobin : 9,1 gr/dl

- Pemeriksaan USG untuk Hematokrit : 29,7%

mengetahui letak janin. Trombosit : 296.000/mm3

- Pemeriksaan laboratorium untuk
BT : 3 menit
mengetahui kadar hemoglobin guna
mengidentifikasi apakah pasien CT : 10 menit
menderita anemia atau tidak.
GDS : 74 mg/dl
- Pemeriksaan sinar rontgen
Ureum : 20,0 mg/dl
dilakukan jika diagnosis sulit
ditegakkan karena terjadi moulage Creatinin : 0,5 mg/dl
yang cukup banyak dan caput
HbsAg : Reaktif
succedanum yang besar,
pemeriksaan sinar rontgen dapat
membantu menentukan posisi janin Pada pasien ini tidak dilakukan
disamping menentukan bentuk dan pemeriksaan USG dan sinar rontgen.
ukuran panggul.

36
Petanda serologik Hepatitis B

- Petanda infeksi : HBsAg adalah Pada pasien dideteksi Hepatitis B

sebagai tanda infeksi dan bila dalam melalui pemeriksaan penunjang
6 bulan tidak hilang berarti menjadi
kronis(Merry, 2001).

37
4.4. Penatalaksanaan

Teori Fakta

Menurut Saifuddin (2009), Simkin (2007) Pada pasien ini dilakukan

dan Oxorn (2010), penanganan umum penatalaksanaan sebagai berikut:
pada ibu bersalin dengan kala I lama yaitu:
- Tirah baring
- Penilaian keadaan umum, tanda- - IVFD Ringer Laktat 20 tpm
tanda vital, tingkat hidrasi, keadaan - Observasi kemajuan persalinan
janin sesuai partograf
- Jika terdapat gawat janin lakukan - Pasien gagal partus pervaginam
sectio caesarea kecuali jika syarat sehingga dilakukan sectio
dipenuhi lakukan ekstraksi vacum saesaria sekaligus MOW
atau forceps.
- Pemberian terapi misoprostol 0,4
mg sesuai dengan advis dokter, obat
ini digunakan untuk memberikan
perubahan pembukaan.

Evaluasi ulang dengan pemeriksaan

vagina tiap 4 jam.

a. Apabila garis tindakan dilewati

(memotong) lakukan sectio
secarea.
b. Apabila ada kemajuan evaluasi
setiap 2 jam.
c. Apabila tidak didapatkan tanda
adanya CPD
d. Apabila kecepatan pembukaan
serviks pada waktu fase aktif
kurang dari 1 cm per jam lakukan
penilaian kontraksi uterus.

38
 e. Lakukan induksi dengan oksitosin
drip 5 unit dalam 500 cc dekstrosa
atau NaCl.

4.5 Persalinan Pada Hepatitis B

Teori Fakta

Mother to child transmission  Pasien ini menderita Hepatitis B.

(MTCT) terjadi dari seorang ibu hamil  Pasien menjalani operasi sectio
yang menderita hepatitis B akut atau saesaria.
pengidap persisten HBV kepada bayi yang  Pasien menyusui setelah
dikandungnya atau dilahirkannya. melahirkan.
Penularan HBV vertikal dapat dibagi
menjadi: penularan HBV in-utero,
penularan perinatal, penularan post natal.
Pada kasus persalinan lama cenderung
meningkatkan penularan vertikal (lebih
dari 9 jam) (Budihusodo, 2008).

Bila Ibu hamil terinfeksi VHB pada

kehamilan trimester I dan II maka
penularan vertikalnya kurang dari 10%
namun bila infeksi VHB terjadi pada
kehamilan trimester III maka penularan
vertikal akan semakin meningkat menjadi
lebih tinggi yaitu 76% (Merri, 2001).

Dalam penangan ibu dengan

hepatitis akut dengan viremia tinggi pada
kehamilan 28-32 minggu, tenofovir dan
telbivudin tetap menjadi terapi lini
pertama. Selain itu, dapat juga diberikan
lamivudin kepada ibu sebelum melahirkan

39
(100 mg/hari dalam trisemester ketiga)
(Budihusodo, 2008).

Penanganan Persalinan

Persalinan pada ibu hamil dengan

titer HBV tinggi (3,5 pg /mL) atau HBeAg
positif lebih baik SC pada persalinan yang
lebih dari 14 jam.

Pada infeksi akut persalinan

pervaginam usahakan dengan trauma
sekecil mungkin dan rawat bersama
dengan Ahli Penyakit Dalam (Gede,
2014).

Infeksi HBV yang ditularkan pada

bayi yang lahir dengan operasi caesar
elektif memiliki persentase yang lebih
kecil (1,4%), dibandingkan dengan
persalinan pervaginam (3,4%) atau
operasi caesar darurat (4,2%)
(Dunkelberg&Berkley, 2014)

Penanganan Bayi

Vaksin Hepatitis B harus segera

diberikan setelah bayi lahir. WHO
merekomendasikan sebaiknya HBIg dan
vaksin Hepatitis B diberikan secara intra
muskular dengan dosis 0,5 ml, selambat-
lambatnya 24 jam setelah persalinan untuk
mendapatkan efektivitas yang lebih tinggi

40
(Depkes RI, 2016; Hariyono, 2014; WHO,
2017)

Mengenai menyusui bayi, tidak ada

masalah untuk menyusui bayinya. Jika
bayi telah divaksinasi segera setelah lahir,
maka tubuh bayi akan membentuk
antibodi sehingga tidak terjadi penularan
dari ibu ke bayi (Ayoub & Cohen, 2016).

41
 BAB 5
PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Telah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

diagnosis, hingga penatalaksanaan pada pasien dengan identitas Ny. S berusia 34
tahun. Secara umum keseluruhan pembahasan yang telah dibuat pada kasus ini
dapat disimpulkan bahwa fakta yang telah dilaporkan sesuai dengan teori yang ada.

5.2 Saran

Penulis menyadari tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari rekan-rekan sejawat
sekalian.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Asha, J. H., Francisco, T., & Ronald, M. R. (2016, September 09). Pregnancy.
(Medscape) Retrieved Maret 23, 2018, from Medscape Obstetrics &
Gynecology: https://emedicine.medscape.com/article/1618038-
overview#showall

Ayoub WS, Cohen. Hepatitis managementin the pregnant patient : an update. USA
:J Clin Trans Hepatol. 2016; (4)241-7.

Azrul, dkk. (2016). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : Salemba.

Baskett, T., Calder, A., & Arulkumaran, S. (2009). Munro Kerr's Operative
Obstetrics. New York USA: Elsevier.

Budihusodo U. Hepatitis Akut pada Kehamilan. Dalam: Laksmi, Purwita W,

Mansjoer A, Alwi I, Setiati S, et al. penyakit-penyakit pada kehamilan :
peran seorang internis. Jakarta : Interna Publishing; 2008. hlm. 393-405.

Bunga, S. R., Ibrahim, S., Montessori, I., Mansyur, A., Rachmiputeri, A., & Novia
Ngo, F. (2006). Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan. Samarinda: SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan.

Chalik, T. (2010). Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. In S.

Prawiroharjo, Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.

Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, & Spong. (2014). Obstetri Williams
(Indonesia ed., Vol. II). (Yoavita, N. Salim, R. Setia, Nalurita, E. Muliawan,
Rifky, . . . A. Adityaputri, Eds., B. U. Pendit, A. Dimanti, Chairunnisa, D.
A. Mahanani, N. Yesdelita, L. Dwijayanthi, & W. K. Nirmala, Trans.)
Texas: EGC.

Depkes RI,(2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK-KR.

43
Depkes RI. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan pengembangan
Kesehatan Kementrian Kesehatan RI; 2013.

Dunkelberg JC, Berkley, Thie KW. HepatitisB and C in pregnancy: a review

andrecommendations for care. J Perinatol.2014; 34(12):882-91

Gede, S. Penyakit infeksi. Dalam:Prawirohardjo S, Abdul S, Rachimchadi

T,Wiknjosastro. Ilmu kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka Sarwono
Prawirodihardjo;2014. hlm. 903-19.

Hariyono S, Hadinegoro SR, Soeditjo. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi ke5.

Jakarta : IDAI; 2014. hlm. 90-2.

Kemenkes RI. (2013). Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan
Anak.

Kementerian Kesehatan RI. Pusat Data dan Informasi. Jakarta Selatan:

Kementerian Kesehatan RI; 2014.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of
pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Elsevier; 2008.

Manuaba, I., Chandranita, M. I., & Fajar, M. I. (2007). Pengantar Kuliah Obtetri.
Jakarta: ECG.

Merry, V. Pengelolaan Hepatitis B Dalam Kehamilan Dan Persalinan [Tesis].

Semarang : Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro Semarang; 2001.

Mochtar, R. (2011). Sinopsis Obstetri (2nd ed.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Oxorn,H (2010).Ilmu Kebidanan Patologi&Fisiologi persalinan. Yogyakarta :

YayasanEssentia Medika.

Puspita, dkk. (2010). Penatalaksanaan Perawatan Inpartu klien Ketuban Pecah Dini.
Sumedang : Nuha Medika

44
Prawirohardjo, S. (2014). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

Saifuddin, M. S. (2009). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Saifuddin, Rachimhadhi, & Wiknjosastro. (2010). Ilmu Kebidanan.Indonesia:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sanityoso, Andri. Hepatitis Viral Akut. Dalam : Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
hlm. 645-52.

Sastrawinata. (2005). Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi II.

Jakarta : EGC.

Varney, H (2007). Varney’s Midwifery Text Book Third Edition. London : jn. M
Kribs. Carolyn L. Gergorn.

WHO. Guidelines on hepatitis B and Ctesting. Geneva: World Health Organization;

2017. hlm. 139-41.

WHO. Hepatitis B. [internet]. Lanset 2016. [disitasi pada tanggal 30 Maret 2017];
385(9963):117–71. Tersedia dari : http://www.who.int/mediacentre/factshe
ets/fs204/en/

45