1.

Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019

Data Dasar Pasien
Nama initial : Nn. Dewi Sinta
Usia : 25 tahun
TB : 151,8 cm
BB : 66 kg

Diagnosis : Acute Pharyngitis

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, 3 x 1 tab, prn demam dan nyeri
Amoxicillin 500 mg tab, 3 x 1 tab, p.c, HARUS DIHABISKAN
Codein 20 mg tab, 3 x 1 tab
Dexamethasone 0,5 mg tab, 3 x 1 tab, p.c
Vitamin C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c
Solusio Povidone Iodin 1%, 2 dd garg

KIE :
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi agar pasien menggunakan masker untuk mencegah penularan.
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.
Edukasi untuk kumur dengan air hangat atau air garam hangat atau obat kumur antiseptik.
Edukasi pasien untuk menghindari menghirup asap (asap rokok maupun kendaraan).
Edukasi pasien bahwa obat (Codein) dapat mengakibatkan kantuk dan pusing, sehingga pasien
dilarang mengemudi selama mengonsumsi obat.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan serta tenggorokan terasa panas. Keluhan sudah
dialami pasien sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk kering sejak 4 hari
yang lalu. Nafas sesak dan pilek disangkal. Pasien belum mengonsumsi obat apapun untuk
keluhannya ini. Mual muntah dan mencret disangkal. Intake oral baik, pasien masih mau makan dan
minum dengan baik.
Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.
Riwayat asma dan alergi disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1
Faring : Hiperemis (+), edema (+), bercak putih keabuan (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’
 2. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Tn. Nurhap
Usia : 66 tahun
TB : 170 cm
BB : 85 kg

Diagnosis : Essential (Primary Hypertension) + Headache (Tension Type Headache) + Dyspepsia

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, prn x 2 tab, prn nyeri kepala
Omeprazole 20 mg tab, 2 x 1 tab, a.c
Ranitidin 150 mg tab, 2 x 1 tab, a.c
Amlodipin 5 mg tab, 1-0-0
Vitamin B Complex, 1 x 1 tab, p.c

KIE :
Untuk Tension Type Headache :
Edukasi pasien untuk manajemen stress dan tidur/istirahat yang cukup.
Edukasi pasien agar jangan mempertahankan posisi kepala yang sama dalam waktu yang lama.
Untuk Hipertensi :
Pasien diberi lembaran KIE untuk pasien hipertensi
Edukasi untuk minum obat anti hipertensi secara teratur setiap hari meskipun tekanan darah sudah
dalam batas normal.
Edukasi untuk kontrol teratur tekanan darah dan kembali ke puskesmas untuk mengambil obat anti
hipertensi setiap kali obat habis.
Untuk Dispepsia :
Edukasi untuk jangan terlambat makan
Edukasi untuk makan dengan porsi sedikit sedikit namun sering
Edukasi agar menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung seperti kopi, teh, dan
makanan pedas

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang untuk kontrol tekanan darah sekaligus mengambil obat anti hipertensi. Pasien
mengeluhkan nyeri pada tengkuk dan kepala bagian belakang. Nyeri kepala dirasakan di kedua sisi
kepala. Nyeri kepala dirasakan seperti diikat/tertekan. Sensasi pusing berputar disangkal. Muntah
saat nyeri kepala disangkal. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Pasien
mengaku sedang banyak pikiran dan sehari-hari sering menonton televisi tanpa mengubah posisi
kepala dalam waktu yang lama.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Selama ini pasien selalu rutin meminum
obat anti hipertensi Amlodipin 5 mg. Riwayat nyeri dada dan bengkak pada tubuh disangkal. Riwayat
penyakit jantung, diabetes melitus dan alergi disangkal. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dada yang merambat ke lengan kiri disangkal. Mual (-), muntah (-).
Riwayat penggunaan obat-obat anti nyeri dan jamu-jamuan disangkal.
Riwayat keluarga dengan hipertensi : Kakak kandung pasien
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, diabetes melitus dan alergi disangkal

Riwayat penggunaan obat : Amlodipin 5 mg

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/100 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1
Faring : Hiperemis (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-), pembesaran vena jugularis (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan region lain (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, edema (-)
 3. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Ny. Karsini
Usia : 46 tahun
TB : 143 cm
BB : 59 kg

Diagnosis : Essential (Primary Hypertension) + Headache (Tension Type Headache) + Dyspepsia +

Disorders of Lipoprotein Metabolism and Other Lipidaemias (Dislipidemia)

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, prn x 2 tab, prn nyeri kepala
Omeprazole 20 mg tab, 2 x 1 tab, a.c
Ranitidin 150 mg tab, 2 x 1 tab, a.c
Domperidone 10 mg tab, 3 x 1 tab, a.c
Amlodipin 5 mg tab, 1-0-0
Simvastatin 10 mg tab, 0-0-1
Vitamin B Complex, 1 x 1 tab, p.c

KIE :
Untuk Tension Type Headache :
Edukasi pasien untuk manajemen stress dan tidur/istirahat yang cukup.
Untuk Hipertensi :
Pasien diberi lembaran KIE untuk pasien hipertensi
Edukasi untuk minum obat anti hipertensi secara teratur setiap hari meskipun tekanan darah sudah
dalam batas normal.
Edukasi untuk kontrol teratur tekanan darah dan kembali ke puskesmas untuk mengambil obat anti
hipertensi setiap kali obat habis.
Untuk Dispepsia :
Edukasi untuk jangan terlambat makan
Edukasi untuk makan dengan porsi sedikit sedikit namun sering
Edukasi agar menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung seperti kopi, teh, dan
makanan pedas
Untuk Dislipidemia :
Edukasi bahwa pasie termasuk memiliki berat badan berlebih (IMT pasien 28,85 kg/m 2)
Edukasi agar pasien memodifikasi diet (kurangi asupan lemak) dan latihan jasmani untuk
menurunkan berat badannya.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang untuk kontrol tekanan darah dan kolesterol sekaligus mengambil obat anti hipertensi
dan obat kolesterol. Pasien mengeluhkan batuk kering setiap meminum obat anti hipertensi
Captopril. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada tengkuk, nyeri dirasakan seperti diikat/tertekan.
Sensasi pusing berputar disangkal. Muntah saat nyeri kepala disangkal. Keluhan ini sudah dirasakan
pasien sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku sedang banyak pikiran dan kurang istirahat.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien baru rutin berobat sejak sebulan
terakhir, obat anti hipertensi yang diminum adalah Captopril 25 mg. Riwayat nyeri dada dan bengkak
pada tubuh disangkal. Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus dan alergi disangkal. Selain itu
pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dada yang merambat ke lengan
kiri disangkal. Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan muntah. Riwayat penggunaan obat-obat anti
nyeri dan jamu-jamuan disangkal.
Riwayat keluarga dengan hipertensi : Ayah pasien
Riwayat keluarga dengan dislipidemia : Pasien tidak tahu
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, diabetes melitus dan alergi disangkal

Riwayat penggunaan obat : Captopril 25 mg 3 x 1 tab, Simvastatin 10 mg diminum malam hari

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1
Faring : Hiperemis (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-), pembesaran vena jugularis (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan region lain (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, edema (-)
 4. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Ny. Sri Rahayu
Usia : 23 tahun
TB : 144,5 cm
BB : 37 kg

Diagnosis : Headache (Tension Type Headache) + Dyspepsia + Acute Tonsilitis

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, prn x 2 tab, prn demam, nyeri kepala dan nyeri menelan
Ranitidin 150 mg tab, 2 x 1 tab, a.c
Antasida tab, 3 x 1 tab, a.c
Amoxicillin 500 mg tab, 3 x 1 tab, p.c HARUS DIHABISKAN
Vit C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c
Solusio Povidone Iodin 1%, 2 dd garg

KIE :
Edukasi terkait kondisi pasien yang menyusui:
Edukasi bahwa karena kondisi pasien yang menyusui, maka obat-obatan yang dapat diminum pasien
terbatas dan pasien tidak boleh mengonsumsi sembarang obat tanpa resep dokter karena beberapa
obat dikeluarkan melalui ASI sehingga dapat berefek pada bayinya.
Untuk Tension Type Headache :
Edukasi pasien untuk manajemen stress dan tidur/istirahat yang cukup, serta jangan bergadang.
Untuk Dispepsia :
Edukasi untuk jangan terlambat makan
Edukasi untuk makan dengan porsi sedikit sedikit namun sering
Edukasi agar menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung seperti kopi, teh, dan
makanan pedas
Untuk Tonsillitis Akut :
Edukasi agar pasien mengenakan masker untuk menghindari penularan.
Edukasi untuk tidak minum atau makan bersama dengan orang sehat (untuk menghindari dari
menularkan kepada orang lain)
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi untuk kumur dengan air hangat atau air garam hangat atau obat kumur antiseptik.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan badan terasa meriang dan sulit serta nyeri saat menelan. Keluhan ini
sudah dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu. Nafas sesak, batuk dan pilek disangkal.
Suara serak disangkal. Mual muntah dan mencret disangkal. Intake oral baik, pasien masih mau
makan dan minum dengan baik.
Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kepala bagian belakang, nyeri dirasakan seperti diikat/tertekan.
Nyeri dirasakan pada kedua sisi kepala. Sensasi pusing berputar disangkal. Muntah saat nyeri kepala
disangkal. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengaku sedang banyak
pikiran dan sering bergadang untuk menyusui bayinya. Setiap malam pasien tidur paling cepat jam 2
malam.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dada yang merambat
ke lengan kiri disangkal. Nyeri ulu hati disertai dengan mual namun tidak sampai. Riwayat
penggunaan obat-obat anti nyeri dan jamu-jamuan disangkal. Pasien mengaku sering terlambat
makan.
Riwayat penggunaan obat : Sudah berobat ke praktek dokter namun pasien tidak merasa membaik,
lupa nama obat dan tidak membawa obatnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T2/T3, hiperemis (+) permukaan licin, detritus (-), pelebaran kriptae (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan region lain (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’
 5. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Tn. Muh. Ridwan
Usia : 30 tahun
TB : 166 cm
BB : 85 kg

Diagnosis : Acute Nasopharyngitis (Common Cold) + Headache (Tension Type Headache)

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, 3 x 2 tab, prn nyeri kepala
Amoxicillin 500 mg tab, 3 x 1 tab, p.c, HARUS DIHABISKAN
N Asetil Sistein 200 mg tab, 3 x 1 tab
Cetirizine 10 mg tab, 1 x 1 tab
Vitamin C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c

KIE :
Untuk ISPA :
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi agar pasien menggunakan masker untuk mencegah penularan.
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.
Untuk Tension Type Headache :
Edukasi pasien untuk manajemen stress dan tidur/istirahat yang cukup.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan batuk, pilek, dan badan terasa sakit. Keluhan sudah dialami pasien
sejak 4 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Pilek berupa lendir berwarna
kuning. Nyeri menelan disangkal.Suara serak disangkal. Sesak nafas disangkal. Pasien belum
mengonsumsi obat apapun untuk keluhannya ini. Mual muntah dan mencret disangkal. Intake oral
baik, pasien masih mau makan dan minum dengan baik.
Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kepala bagian depan dan belakang. Nyeri kepala dirasakan di
kedua sisi kepala. Nyeri kepala dirasakan seperti diikat. Sensasi pusing berputar disangkal. Muntah
saat nyeri kepala disangkal. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 7 hari lalu. Pasien mengaku
akhir-akhir ini memiliki terlalu banyak beban pekerjaan kantor dan sering lembur, sehingga waktu
istirahat berkurang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (+) berwarna kuning kehijauan
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (+), edema (+), bercak putih keabuan (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’
 6. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Tn. Habibi
Usia : 21 tahun
TB : 163 cm
BB : 51 kg

Diagnosis : Acute Nasopharyngitis (Common Cold) + Suspek Postural Hypotension + Anemia

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, 3 x 1 tab, prn demam
Amoxicillin 500 mg tab, 3 x 1 tab, p.c, HARUS DIHABISKAN
Codein 20 mg tab, 3 x 1 tab
Cetirizine 10 mg tab, 1 x 1 tab
Vitamin C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c
Tablet tambah darah, 1 x 1 tab, p.c

KIE :
Untuk ISPA :
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi agar pasien menggunakan masker untuk mencegah penularan.
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.
Edukasi pasien bahwa obat (Codein) dapat mengakibatkan kantuk dan pusing, sehingga pasien
dilarang mengemudi selama mengonsumsi obat.
Untuk Postural Hypotension dan Anemia :
Edukasi pada pasien jangan langsung berdiri tiba-tiba dari posisi berbaring atau duduk. Ketika
hendak berdiri, lakukan secara perlahan.
Edukasi pada pasien jika pasien mengalami linglung atau goyang saat berdiri, pasien dapat segera
duduk atau tiduran untuk meredakan gejala.
Edukasi agar pasien menyandarkan kepala pada tempat yang lebih tinggi ketika berbaring.
Edukasi untuk makan makanan yang mengandung zat besi tinggi seperti daging merah (hati sapi) dan
kerang-kerangan, kacang-kacangan, sayuran hijau seperti bayam.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan
batuk kering dan pilek sejak 5 hari yang lalu. Pilek berupa lendir berwarna kuning kehijauan. Nyeri
menelan disangkal. Sesak nafas disangkal. Pasien belum mengonsumsi obat apapun untuk
keluhannya ini. Mual muntah dan mencret disangkal. Intake oral baik, pasien masih mau makan dan
minum dengan baik.
Keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa : Orang tua pasien
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Pasien juga mengeluhkan merasa pusing, goyang dan linglung tiap berubah posisi dari berbaring ke
berdiri, atau dari posisi duduk ke posisi berdiri. Keluhan ini sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu.
Mual muntah disangkal. Riwayat pingsan saat perubahan posisi dari duduk/berbaring ke posisi
berdiri disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Obat-obatan yang sering diminum (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,5°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (+) berwarna kuning kehijauan
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (+), edema (+), bercak putih keabuan (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’
 7. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : An. Putra Angga
Usia : 9 tahun
TB : 116 cm
BB : 28 kg

Diagnosis : Myalgia

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, 3 x 1 tab, prn nyeri

KIE :
Edukasi agar pasien mengurangi frekuensi bermain yang banyak menggunakan otot kaki.
Edukasi agar selama pengobatan, pasien beristirahat dulu di rumah.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan betis kanan dan kiri terasa ngilu sejak semalam
namun keluhan hilang saat bangun tidur. Siang hari hingga sore sebelumnya pasien bermain bola
bersama teman-temannya. Trauma, terjatuh dan terbentur pada kaki disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : - mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’

Status Lokalis Regio Cruris Dextra et Sinistra

LOOK : Hiperemi (-), edema (-), deformitas (-)
FEEL : Hangat (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
MOVE : Nyeri saat digerakkan (-), nyeri sumbu (-)
 8. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : An. Rizky Arbain
Usia : 8 tahun 9 bulan
TB : 120 cm
BB : 28 kg

Diagnosis : Scabies

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Scabimite Cream (Permethrin 5%), S ue
CTM 4 mg tab, 3 x 1 tab

KIE :
Edukasi cara penggunaan obat : Oleskan krim ke SELURUH TUBUH (tidak hanya pada bagian tubuh
yang terkena), diamkan 10 jam atau semalaman (digunakan setelah mandi dan sebelum tidur
malam), lalu dibersihkan dengan sabun keesokan harinya. Selama menggunakan krim ini, tidak boleh
terkena air. Bila terkena air, maka bagian tubuh yang terkena air dioleskan krim kembali.
Edukasi mengenai cara penularan scabies.
Edukasi untuk menjaga kebersihan diri, jangan menggunakan peralatan pribadi (seperti handuk,
sabun mandi batangan, pakaian, selimut, sprei, dsb secara bersamaan/bergantian).
Edukasi agar alas tidur diganti apabila pernah digunakan oleh penderita scabies lain.
Edukasi untuk merendam seluruh pakaian, sarung bantal, dan seprei dalam air panas, kemudian
dicuci.
Edukasi bahwa terapi harus dilakukan serentak dan menyeluruh terhadap anggota keluarga atau
orang yang tinggal bersama/sering kontak dengan penderita.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan bintil-bintil kecil berair yang terasa gatal pada
sela jari-jari kaki kanan dan kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Bintil dan gatal
pada bagian tubuh yang lain disangkal.
Gatal terutama dirasakan pada malam hari saat pasien tidur sehingga pasien sering terbangun dari
tidurnya.
Kakak pasien di rumah memiliki keluhan serupa dengan pasien, sejak 1 bulan yang lalu, dan belum
dibawa berobat.
Sehari-hari pasien tidur bersama kakaknya, menggunakan sabun mandi batangan secara bergantian,
menggunakan handuk yang sama bergantian, menggunaan sprei dan selimut yang sama bersamaan.
Riwayat alergi disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : - mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’

Status Lokalis
Efloresensi kulit regio interdigiti pedis dextra et sinistra : Papul, ekskoriasi dan krusta at regio
interdigiti pedis dextra et sinistra.
 9. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : An. M. Isyam
Usia : 6 tahun
TB : 103 cm
BB : 20 kg

Diagnosis : Conjunctivitis (Bacterial Conjunctivitis Oculi Sinistra) + Acute Tonsilitis + Acute Pharyngitis
(Tonsilopharyngitis)

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Amoxicillin Sirup 125 mg/ 5 ml, 3 x C 1/2, HARUS DIHABISKAN
Paracetamol Sirup 120 mg/ 5 ml, 3 x cth II, prn demam dan nyeri menelan

Dexamethasone 0,5 mg tab ½ tab

Ambroxol 30 mg tab 1/3 tab
CTM 4 mg tab ½ tab
mf pulv dtd No X
S 3 dd pulv I

Vit C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c

Solusio Povidone Iodin 1%, 2 dd garg
Kloramfenikol 1% Tetes Mata, 6 x 2 tetes OS (dipakai selama 5 hari)

KIE :
Untuk konjungtivitis bakterial :
Edukasi untuk mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun sebelum dan sesudah
membersihkan mata atau meneteskan obat pada mata yang sakit.
Edukasi cara menggunakan tetes mata : ujung penetes tidak boleh terkena mata.
Edukasi untuk membersihkan sekret mata dengan air hangat dan cotton bud.
Untuk tonsilofaringitis akut :
Edukasi agar pasien mengenakan masker untuk menghindari penularan.
Edukasi untuk tidak minum atau makan bersama dengan orang sehat (untuk menghindari dari
menularkan kepada orang lain)
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi untuk banyak minum air putih dan mengompres dengan air hangat suam kuku setiap kali
pasien demam.
Edukasi untuk kumur dengan air hangat atau air garam hangat atau obat kumur antiseptik.
Edukasi pasien untuk menghindari menghirup asap (asap rokok maupun kendaraan).
Edukasi untuk menghindari makan makanan yang dapat mengiritasi seperti makanan pedas, es,
makanan dengan rasa tajam dsb.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan bagian putih mata sebelah kiri menjadi merah
serta mengeluarkan cairan berwarna kekuningan. Keluhan ini sudah terjadi sejak 3 hari yang lalu.
Keluarga atau orang serumah dengan keluhan serupa (-).
Keluhan juga disertai dengan demam, batuk berdahak, dan pilek sejak 4 hari yang lalu. Sifat demam
naik turun, turun setelah diberikan Sanmol Sirup, namun kemudian selang beberapa jam demam
kembali naik. Batuk disertai dahak berwarna kekuningan, pilek berupa cairan kental kekuningan
bercampur lendir bening. Keluhan juga disertai dengan nyeri menelan sehingga pasien menjadi sulit
makan.
Nafas sesak, suara serak disangkal. Mual muntah dan mencret disangkal.
Intake oral : pasien masih mau minum dengan baik, namun menjadi kurang makan karena nyeri saat
menelan.
Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Riwayat penggunaan obat : Sanmol Sirup

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : - mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,5°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik : sulit dievaluasi karena
trdapat sekret, pupil isokor, mata cowong (-/-), mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Status Lokalis Mata Kiri :
Tampak injeksi konjungtiva, konjungtiva kemosis, terdapat sekret purulen
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (+) kekuningan bercampur lendir
Tenggorokan : Tonsil T2/T2, hiperemis (+) permukaan licin, detritus (-), pelebaran kriptae (-)
Faring : Hiperemis (+), edema (+)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan region lain (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’
10. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Ny. Ilin Arlina
Usia : 50 tahun
TB : 154 cm
BB : 77 kg

Diagnosis : Essential (Primary Hypertension) + Dyspepsia + Other Arthritis + Cough

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Natrium Diclofenac 50 mg tab, 3 x 1 tab, p.c
Omeprazole 20 mg tab, 2 x 1 tab, a.c
Ranitidin 150 mg tab, 2 x 1 tab, a.c
Codein 20 mg tab, 3 x 1 tab
Amlodipin 5 mg tab, 1-0-0
Vitamin B Complex, 1 x 1 tab, p.c

KIE :
Untuk Hipertensi :
Pasien diberi lembaran KIE untuk pasien hipertensi
Edukasi untuk minum obat anti hipertensi secara teratur setiap hari meskipun tekanan darah sudah
dalam batas normal.
Edukasi untuk kontrol teratur tekanan darah dan kembali ke puskesmas untuk mengambil obat anti
hipertensi setiap kali obat habis.
Untuk Dispepsia :
Edukasi untuk jangan terlambat makan
Edukasi untuk makan dengan porsi sedikit sedikit namun sering
Edukasi agar menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung seperti kopi, teh, dan
makanan pedas
Untuk Arthritis :
Edukasi untuk meminum obat sampai habis sambil observasi nyeri sendi. Apabila setelah obat habis,
nyeri sendi tidak membaik, maka pasien dianjurkan datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan
dan penanganan lebih lanjut.
Untuk Batuk :
Edukasi agar pasien menggunakan masker untuk mencegah penularan.
Edukasi pasien bahwa obat (Codein) dapat mengakibatkan kantuk dan pusing, sehingga pasien
dilarang mengemudi selama mengonsumsi obat.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang untuk kontrol tekanan darah sekaligus mengambil obat anti hipertensi. Pasien
mengeluhkan nyeri pada sendi siku dan sendi lutut sejak 5 hari yang lalu. Riwayat terjatuh dan
trauma pada sendi siku dan lutut disangkal. Kebas dan keram pada tangan dan kaki disangkal.
Keluhan nyeri sendi ini merupakan yang pertama kali dialami oleh pasien.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Selama ini pasien selalu rutin meminum
obat anti hipertensi Amlodipin 5 mg. Riwayat nyeri dada dan bengkak pada tubuh disangkal. Riwayat
penyakit jantung, diabetes melitus dan alergi disangkal. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dada yang merambat ke lengan kiri disangkal. Mual (-), muntah (-).
Riwayat penggunaan obat-obat anti nyeri dan jamu-jamuan disangkal.
Pasien juga mengeluhkan batuk kering sejak seminggu yang lalu.
Riwayat keluarga dengan hipertensi : Ayah pasien
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, diabetes melitus dan alergi disangkal
Riwayat penggunaan obat : Amlodipin 5 mg

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 150/110 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1
Faring : Hiperemis (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-), pembesaran vena jugularis (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan region lain (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, edema (-)

Status Lokalis Regio Genu & Elbow Dextra et Sinistra

LOOK : Hiperemi (-), edema (-), deformitas (-)
FEEL : Hangat (-), nyeri tekan (+), krepitasi (-)
MOVE : Nyeri saat digerakkan (-), nyeri sumbu (-)
 11. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Ny. Nurhayati
Usia : 36 tahun
TB : 150 cm
BB : 68 kg

Diagnosis : Headache (Tension Type Headache) + Disorders of Lipoprotein Metabolism and Other
Lipidaemias (Dislipidemia)

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, prn x 2 tab, prn nyeri kepala
Simvastatin 10 mg tab, 0-0-1
Vitamin B Complex, 1 x 1 tab, p.c

KIE :
Untuk Tension Type Headache :
Edukasi pasien untuk manajemen stress dan tidur/istirahat yang cukup.
Untuk Dislipidemia :
Edukasi bahwa pasien termasuk memiliki berat badan berlebih (IMT pasien 30,2 kg/m 2)
Edukasi agar pasien memodifikasi diet (kurangi asupan lemak) dan latihan jasmani untuk
menurunkan berat badannya.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang untuk kontrol kolesterol sekaligus mengambil obat kolesterol. Pasien mengeluhkan
nyeri pada kepala bagian belakang, nyeri dirasakan seperti diikat/tertekan. Nyeri dirasakan pada
kedua sisi kepala. Sensasi pusing berputar disangkal. Muntah saat nyeri kepala disangkal. Keluhan ini
sudah dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sedang stress karena masalah
pekerjaan dan kurang tidur (tidur jam 12 malam, bangun jam 5 subuh).
Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus , hipertensi, asma dan alergi disangkal.
Riwayat keluarga dengan dislipidemia : Ibu pasien memiliki riwayat kolesterol tinggi
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi, asma dan alergi disangkal

Riwayat penggunaan obat : Simvastatin 10 mg diminum malam hari

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1
Faring : Hiperemis (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-), pembesaran vena jugularis (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan region lain (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, edema (-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Kolesterol : 285 mg/dL
GDS : 99 mg/dL
 12. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Nn. Nur Ilahi
Usia : 20 tahun
TB : 150 cm
BB : 55 kg

Diagnosis : Acute Nasopharyngitis (Common Cold) + Dizziness & Giddiness (BPPV)

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, 3 x 1 tab, prn demam
Amoxicillin 500 mg tab, 3 x 1 tab, p.c, HARUS DIHABISKAN
Dexamethasone 0,5 mg tab, 3 x 1 tab, p.c
Cetirizine 10 mg tab, 1 x 1 tab
Vitamin C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c
Betahistine 6 mg tab, 3 x 2 tab

KIE :
Untuk ISPA :
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi agar pasien menggunakan masker untuk mencegah penularan.
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.
Untuk BPPV:
Edukasi untuk menghindari gerakan kepala dan perubahan posisi tubuh secara mendadak.
Edukasi pada pasien jika setelah 5 hari pengobatan tidak ada perbaikan, maka pasien dianjurkan
datang kembali untuk dilakukan rujukan.
Edukasi bahwa jika BPPV menyebabkan mual dan muntah hebat, maka pasien harus menjaga asupan
makanan dan cairan untuk menghindari dehidrasi.
Edukasi bahwa pada saat sedang timbul serangan vertigo, jangan mengendarai kendaraan sendiri,
bekerja di tempat yang tinggi, atau menjalankan mesin yang berbahaya karena jika kehilangan
keseimbangan dapat mengakibatkan cedera.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berputar sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa lebih
nyaman jika menutup kedua matanya. Pusing disertai dengan mual dan muntah. Pusing dirasakan
jika pasien merubah posisi kepalanya secara tiba-tiba seperti menoleh atau berubah posisi dari
berbaring ke posisi duduk/berdiri. Riwayat jatuh dan pingsan saat serangan pusing disangkal.
Selain itu pasien juga mengeluhkan demam dan pilek sejak 5 hari yang lalu. Demam bersifat naik
turun, turun setelah pasien minum tablet paracetamol, namun kemudian demam naik kembali
selang beberapa jam. Pilek awalnya berupa lendir bening namun 3 hari terakhir menjadi kekuningan.
Pasien juga mengeluhkan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. Batuk disangkal, suara serak
disangkal, sesak nafas disangkal.
Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.
Riwayat asma dan alergi disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (+) berwarna kuning
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (+), edema (+), bercak putih keabuan (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’
 13. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Ny. Erni Song
Usia : 46 tahun
TB : 150 cm
BB : 66 kg

Diagnosis : Conjunctivitis (Traumatic Conjunctivitis Oculi Sinistra) + Other Arthritis

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Pantocaine 0,5% Tetes Mata, 3 x 2 tetes OS
Natrium Diclofenac 50 mg tab, 3 x 1 tab, p.c

KIE :
Untuk Konjungtivitis Akibat Trauma :
Edukasi untuk mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun sebelum dan sesudah
meneteskan obat pada mata yang sakit.
Edukasi cara menggunakan tetes mata : ujung penates tidak boleh menyentuh mata.
Edukasi untuk menghentikan penggunaan obat jika keluhan nyeri pada mata sudah membaik, dan
kembali kontrol setelah 3 hari.
Untuk Arthritis :
Edukasi untuk meminum obat sampai habis sambil observasi nyeri sendi. Apabila setelah obat habis,
nyeri sendi tidak membaik, maka pasien dianjurkan datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan
dan penanganan lebih lanjut.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri terasa sangat nyeri sejak kemasukan serpihan kayu
5 hari yang lalu. Serpihan kayu berhasil keluar dari mata. Gatal pada mata disangkal, keluar cairan
dari mata disangkal, mata berair disangkal. Mata terasa kering disangkal. Rasa mengganjal pada
mata disangkal. Penurunan visus post kemasukan serpihan kayu disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sendi siku kanan sejak 2 hari yang lalu. Riwayat terjatuh dan
trauma pada sendi siku kanan disangkal. Kebas dan keram disangkal. Keluhan nyeri sendi ini
merupakan yang pertama kali dialami oleh pasien.
Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi, asma dan alergi disangkal.
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi, asma dan alergi disangkal
Riwayat penggunaan obat : -
Riwayat maag (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Status Lokalis Mata Kiri :
Tampak injeksi konjungtiva, konjungtiva kemosis (-), sekret (-), konjungtiva kering (-), benda
asing (-).
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan region lain (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’

Status Lokalis Regio Elbow Dextra

LOOK : Hiperemi (-), edema (-), deformitas (-)
FEEL : Hangat (-), nyeri tekan (+), krepitasi (-)
MOVE : Nyeri saat digerakkan (-), nyeri sumbu (-)
 14. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : An. Qisthi Atha Naura
Usia : 8 tahun
TB : 123,5 cm
BB : 24 kg

Diagnosis : Acute Nasopharyngitis (Common Cold)

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Amoxicillin Sirup 125 mg/ 5 ml, 3 x cth II, HARUS DIHABISKAN
Paracetamol Sirup 120 mg/ 5 ml, 3 x C I, prn demam dan nyeri menelan

Dexamethasone 0,5 mg tab ½ tab

Ambroxol 30 mg tab 1/3 tab
CTM 4 mg tab ½ tab
mf pulv dtd No X
S 3 dd pulv I

Vit C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c

KIE :
Untuk ISPA :
Edukasi agar pasien menggunakan masker untuk mencegah penularan.
Edukasi untuk tidak minum atau makan bersama dengan orang sehat (untuk menghindari dari
menularkan kepada orang lain)
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi untuk banyak minum air putih dan mengompres dengan air hangat suam kuku setiap kali
pasien demam.
Edukasi pasien untuk menghindari menghirup asap (asap rokok maupun kendaraan).

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan demam, batuk, dan pilek. Keluhan sudah
dialami pasien sejak 5 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna kuning bercampur lendir. Pilek
berupa lendir berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan tenggorokannya terasa sakit dan nyeri
saat menelan. Suara serak disangkal. Sesak nafas disangkal. Mual muntah dan mencret disangkal.
Intake oral baik, pasien masih mau makan dan minum dengan baik.
Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Riwayat pengobatan : Inzana, namun keluhan tidak kunjung membaik.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : - mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cowong (-/-),
mukosa mulut lembab, bibir tidak kering
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (+) berwarna kekuningan bercampur lendir bening
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (+), edema (+), bercak putih keabuan (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’
 15. Tanggal pelayanan : 18 Juni 2019
Data Dasar Pasien
Nama initial : Ny. Lilis Suriani
Usia : 32 tahun
TB : 160 cm
BB : 87 kg

Diagnosis : Acute Nasopharyngitis (Common Cold)

Tindakan Medis : -

Penatalaksanaan :
Paracetamol 500 mg tab, 3 x 1 tab, prn demam
Amoxicillin 500 mg tab, 3 x 1 tab, p.c, HARUS DIHABISKAN
N Asetil Sistein 200 mg tab, 3 x 1 tab
Cetirizine 10 mg tab, 1 x 1 tab
Vitamin C 50 mg tab, 1 x 2 tab, p.c

KIE :
Untuk ISPA :
Edukasi agar pasien istirahat cukup.
Edukasi bahwa asupan nutrisi dan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi, bila perlu konsumsi
vitamin.
Edukasi agar pasien menggunakan masker untuk mencegah penularan.
Edukasi agar pasien menghabiskan antibiotik walaupun keluhan sudah membaik atau merasa
sembuh.

Data Ringkasan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan sakit tenggorokan dan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan batuk dan pilek yang dialami sejak 5 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna
kuning. Pilek berupa lendir berwarna kuning. Suara serak disangkal. Sesak nafas disangkal. Mual
muntah dan mencret disangkal.
Tidak ada keluarga dan orang serumah dengan keluhan serupa.
Riwayat asma dan alergi disangkal.
Riwayat penggunaan obat : Paracetamol tablet

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36°C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor
Telinga : Aurikula D et S dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (+) berwarna kuning
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (+), edema (+), bercak putih keabuan (-)
Leher : Pembengkakan KGB colli (-/-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus D=S
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’