BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis.Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Tetapi
kuman TB juga bias menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih
berbahaya dari TB paru. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda
dengan orang dewasa.Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis,
pengobatan pencegahan serta TB dengan keadaan khusus.

Selama beberapa abad tuberkulosis merupakan salah satu penyakit terparah pada
manusia. Dari semua penyakit infeksi, tuberkulosis masih merupakan penyebab kematian
tersering. WHO memprediksikan insidensi penyakit tuberkulosis ini akan terus meningkat,
dimana akan terdapat 12 juta kasus baru dan 3 juta kematian akibat penyakit tuberkulosis
setiap tahun (Ioachim, 2009). Indonesia pada tahun 2009 menempati peringkat kelima negara
dengan insidensi TB tertinggi di dunia sebanyak 0,35-0,52 juta setelah India (1,6-2,4 juta),
Cina (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,40-0,59 juta), dan Nigeria (0,37-0,55 juta) (WHO,
2013). Tuberkulosis pada anak adalah komponen penting dalam pengendalian TB karena
jumlah anak berusia <15 tahun adalah 40-50% dari jumlah seluruh populasi dan terdapat
sekitar 500.000 anak di dunia menderita TB tiap tahun (Kemenkes, 2016).

Dari semua pasien dengan tuberkulosis, diperkirakan 1,5% mengalami tuberkulosis

milier. Insiden ini lebih tinggi pada orang Afrika Amerika yang tinggal di Amerika Serikat
karena pengaruh faktor social ekonomi. Inisiden ini lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan
perempuan. Pada beberapa kasus, insiden ditemukan lebih tinggi pada kulit hitam
dibandingkan kulit putih. Hal ini dipengaruhi oleh kondisi ekonomi.pada orang dewasa
dengan gangguan immunocompetent, kejadian TB milier dapat terjadi kurang dari 2% dari
keseluruhan TB dan 20% dari TB ekstrapulmoner. Prevalensi TB Milier sering terjadi pada
bayi dan anak (Surendra, et al., 2012; Zulkifli & Asril, 2007).

Salah satu permasalahan TB anak di Indonesia adalah penegakan diagnosis. Sejak tahun
2005 sistem skoring TB anak disosialisasikan dan direkomendasikan sebagai pendekatan
 TB pada anak

diagnosis, namun tidak semua fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) di Indonesia

memiliki fasilitas uji tuberculin dan pemeriksaan foto toraks, akibatnya dengan keterbatasan
tersebut banyak dijumpai underdiagnosis TB anak. Selain itu permasalahan yang lain juga
karena semakin meningkatnya jumlah kasus TB resisten obat (TB RO) pada dewasa yang
bisa menjadi sumber penularan bagi anak (Kemenkes, 2016).

1.2 Tujuan Penulisan

Penulisan tugas ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca serta
mendalami kasus yang ada di bagian Ilmu Kesehatan Anak khususnya pada kasus
Limfadenitis TB pada anak.

Page 2
 TB pada anak

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular yang umum dan sering mematikan yang
disebabkan oleh mikobakterium, biasanya Mycobacterium tuberculosis pada
manusia.Tuberkulosis biasanya menyerang paru-paru tetapi juga dapat mempengaruhi bagian
lain dari tubuh.Hal ini menyebar melalui udara, ketika orang yang memiliki penyakit batuk,
bersin, atau meludah. Kebanyakan infeksi pada manusia dalam hasil infeksi, asimtomatik laten,
dan sekitar satu dari sepuluh infeksi laten pada akhirnya berkembang menjadi penyakit aktif,
yang jika dibiarkan tidak diobati membunuh lebih dari setengah dari korban.3

Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara
pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa
tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita
tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta
pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dan sebagainya.3

2.2 Epidemiologi

Dari semua penyakit infeksi, tuberkulosis masih merupakan penyebab kematian tersering.
WHO memprediksikan insidensi penyakit tuberkulosis ini akan terus meningkat, dimana akan
terdapat 12 juta kasus baru dan 3 juta kematian akibat penyakit tuberkulosis setiap tahun
(Ioachim, 2009). Indonesia pada tahun 2009 menempati peringkat kelima negara dengan
insidensi TB tertinggi di dunia sebanyak 0,35-0,52 juta setelah India (1,6-2,4 juta), Cina (1,1-1,5
juta), Afrika Selatan (0,40-0,59 juta), dan Nigeria (0,37-0,55 juta) .13

Indonesia berada di urutan ke-5 dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi
TB semua kasus sebesar 660.000. estimasi insiden berjumlah 430.000 kasus baru per tahun.
Jumlah kematian yang diakibatkan oleh TB sebesar 61,000 kematian per tahun.Meskipun
Indonesia memiliki beban TB yang tinggi, namun mampu menjadi Negara pertama dalam High
Burden Country di wilayah WHO-South East Asian yang mampu mencapai target global TB

Page 3
 TB pada anak

untuk deteksi kasus dan target keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Rerata pencapaian
keberhasilan pengobatan dalam 4 tahun terakhir seitar 90% .12

2.2.1 Morbiditas dan Mortalitas.2

Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak
per tahun adalah 5 % sampai 6 % dari total kasus TB. Di negara berkembang, tuberkulosis
pada anak berusia <15 tahun adalah 15 % dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju,
angkanya lebih kecil yaitu 5-7 %.

Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan
oleh beberapa hal, yaitu :

1. Diagnosis yang tidak tepat

2. Pengobatan yang tidak adekuat
3. Program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat
4. Infeksi endemik virus HIV
5. Migrasi penduduk
6. Pengobatan sendiri
7. Meningkatnya kemiskinan
8. Pelayanan kesehatan kurang memadai
Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena
jumlah anak berusia dibawah 15 tahun adalah 40-50 % dari jumlah populasi.

Menurut perkiraan WHO tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah
583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun. WHO
memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang paling banyak menyebabkan
kematian anak dan dewasa.

Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, data TB sangat terbatas

termasuk di Indonesia. Untuk mengatasinya WHO sedang membuat konsensus diagnosis di
berbagai negara. Dengan adanya konsensus ini diharapkan tidak terjadi lagi ”overdiagnosos”
atau ”underdiagnosis”.

Page 4
 TB pada anak

.2.2.2 Prevalensi tuberkulin positif

Uji tuberkulin adalah uji yang di lakukan untuk mendeteksi infeksi M. Tuberkulosis,
dapat juga dipergunakan untuk mengukur prevalens infeksi. Dari prevalens infeksi dapat di
ketahui annual risk of tuberculosis infections (ARTI) dengan metode konversi. ARTI
merupakan salah satu parameter epidemiologi untuk menentukan beban penyakit TB (burden
of tuberculosis).2

2.2.3 Faktor resiko.1

Terbagi atas faktor resiko infeksi dan faktor resiko progresi infeksi menjadi penyakit
( resiko penyakit ).

Resiko Infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah : anak yang memiliki kontak
dengan orang dewasa dengan TB aktif, daerah endemis, penggunaan obat-obat intravena,
kemiskinan, serta lingkungan yang tidak sehat.Faktor resiko infeksi TB pada anak yang
terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Berarti, bayi dari seorang
ibu dengan BTA sputum positif memiliki resiko tinggi terinfeksi TB. Semakin dekat bayi
tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik (
droplet nuclei ) yang infeksius.Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke
anak-anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang
positif, terdapat infiltrat luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer,
batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama
sirkulasi udara yang tidak baik.

Resiko Penyakit TB

Orang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan mengalami sakit TB.
Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit
TB.Faktor Resiko pertama adalah usia. Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk
mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB, mingkin karena imunitas selulernya belum
berkembang sempurna. Resiko sakit TB ini akan berkurang sesuai dengan bertambahnya
usia.

Page 5
 TB pada anak

Tabel1. Resiko sakit tuberculosis pada anak yang terinfeksi Tuberkulosis

Faktor resiko

Umur saat infeksi Tidak sakit TB paru TB diseminata

Primer (tahun) (milier,meningitis)
<1 50% 30-40% 10-20%
1-2 75-80% 10-20% 2-5%
2-5 95% 5% 0,5%
5-1 98% 2% <0,5
>10 80-90% 10-20% <0,5%

Faktor resiko yang lain adalah konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir,
malnutrisi, keadaan imunokompromais, keganasan, transplantasi organ, pengobatan
immunosupresi, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik, dan silikosis.Faktor yang tidak kalah
penting pada epidemiologi TB adalah status ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang,
kepadatan hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah.

Page 6
 TB pada anak

2.3 Etiologi

Gambar 2.1 Kuman Mycobacterium TB

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri penyebab penyakit tuberkulosis. M.

tuberculosis dan tujuh spesies lain yang sangat dekat dengan mikobakteria (M. bovis, M.
africanum, M. microti, M. caprae, M. pinnipedii, M. canetti and M. mungi) bersama-sama
membentuk kompleks M. tuberculosis. Tidak semua spesies tersebut menyebabkan penyakit
pada manusia. Mayoritas kasus TB di Amerika Serikat disebabkan oleh M. tuberculosis. M.
tuberculosis juga disebut sebagai tubercle bacili (CDC, 2016). Mycobacterium bovis (M. bovis)
adalah jenis mikobakteria lain sebagai penyebab penyakit TB pada manusia. M.bovis paling
umum ditemukan di sapi, bison, dan rusa (CDC, 2011).

Mikobakteria bersifat non motile, berbentuk batang dan sedikit melengkung, tahan
terhadap asam dan alkohol setelah pewarnaan dengan phenicated fuchsin (Ziehl-Neelsen)
(Velayati dan Parissa, 2016). Acid-fastness menjadi karakteristik terpenting mikobakteri. Acid
fast adalah kemampuan sel mikobakteri untuk tidak mengalami dekolorisasi (perusakan warna
secara buatan) pada penggunaan asam. Sifat ini disebabkan karena kandungan lipid dalam kadar
tinggi di dinding sel sehingga mikobakteri bersifat waxy, hidrofobik dan sulit terwarnai (Velayati
dan Parissa, 2016).

Pada pewarnaan tahan asam akan terlihat kuman berwarna merah berbentuk batang halus
berukuran 3 x 0,5μm. Basil TB adalah bakteri aerobic obligat berbentuk batang tipis lurus dan
tidak berspora. Pada media buatan berbentuk kokoid dan filamentous tampak bervariasi dari satu

Page 7
 TB pada anak

spesies ke spesies lain M.tuberculosis dapat tumbuh dengan energi yang diperoleh dari oksidasi
senyawa karbon yang sederhana. CO2 dapat merangsang pertumbuhan (Bazemore, 2012).

Dinding sel mikobakteri terdiri dari kerangka dinding sel, molekul penyusun dinding sel,
lipid dan polipeptida. Kerangka dinding sel memiliki komponen kimia berupa peptidoglikan,
arabinogalaktan dan asam mikolat. Asam mikolat adalah suatu asam lemak α-alkil, β hidroksi
dengan rantai yang sangat panjang (C30-C90). Kurang lebih 40% berat kering mikobakteri
adalah asam mikolat. Selain bertanggung jawab terhadap acid fastness, asam mikolat juga
berperang penting dalam impermeabilitas dinding sel termasuk impermeabilitas terhadap anti-
TB. Komposisi dan jumlah asam mikolat mempengaruhi virulensi (keganasan), kecepatan
pertumbuhan, morfologi koloni dan permeabilitas M. tuberculosis. Mikobakteria lebih mirip
dengan Gram negatif daripada Gram positif dimana sitoplasmanya dikelilingi oleh membrane
plasma dan peptidoglikan tebal. Gambar 9 menunjukkan struktur dinding sel mikobakteri
(Velayati dan Parissa, 2016).

M.tuberculosis merupakan mikroba kecil seperti batang yang tahan terhadap desinfektan
lemah dan bertahan hidup pada kondisi yang kering hingga berminggu-minggu, tetapi hanya
dapat tumbuh di dalam organisme hospes. Kuman akan mati pada suhu 600C selama 15-20
menit, Pada suhu 300 atau 400-450C sukar tumbuh atau bahkan tidak dapat tumbuh.
Pengurangan oksigen dapat menurunkan metabolisme kuman. Daya tahan kuman
M.tuberculosis lebih besar dibandingkan dengan kuman lainnya karena sifat hidrofobik pada
permukaan selnya. Kuman ini tahan terhadap asam, alkali dan 5 zat warna malakit. Pada sputum
yang melekat pada debu dapat tahan hidup selama 8-10 hari. M.tuberculosis dapat dibunuh
dengan pasteurisasi (Bazemore, 2012).

Page 8
 TB pada anak

Gambar 2.2 Lapisan dinding sel mikobakterium

Mikobakteria memiliki struktur dinding sel dengan kandungan asam mikolat rapat.
Akibat struktur tersebut, M. tuberculosis memiliki perlindungan efisien dan kapasitas luar biasa
untuk menahan berbagai tekanan dari luar. Selain itu, dinding sel mikobakteri menunjukkan
struktur dinamis. Struktur tersebut dapat diperbaharui sepanjang pertumbuhan bakteria pada
lingkungan berbeda. Namun, pada kondisi lingkungan yang tidak disukai oleh mikobakteria,
misalnya ketika terpapar mekanisme pertahanan hospes, mikobakteri akan memproduksi bentuk
defisiensi dinding sel atau disebut sebagai Lform. Bakteri dalam bentuk L-form dapat bertahan
hidup dalam jangka waktu lama dalam kondisi dormant di dalam makroorganisme (hiospes). L-
form dapat menginduksi manifestasi penyakit setelah diaktivasi oleh berbagai faktor tekanan
(Markova, et al., 2012).

M. tuberculosis merupakan organisme obligate aerobe yang berarti membutuhkan

oksigen untuk tumbuh. Oleh karena itu, kompleks MTB banyak ditemukan di lobus paru-paru
bagian atas yang dialiri udara dengan baik. Selain itu, bakteri ini merupakan parasit intraseluler
fakultatif, yaitu patogen yang dapat hidup dan memperbanyak diri di dalam sel hospen maupun

Page 9
 TB pada anak

diluar sel hospes (sel fagositik), khususnya makrofag dan monosit. Kemampuan MTB dalam
bertahan di makrofag hospes dikendalikan oleh proses kompleks dan terkoordinir. Sistem ini
dikontrol dengan baik ESX-1 sebagai sistem sekresi protein bakteri (Raghavan et al., 2008).

M. tuberculosis tidak diklasifikasikan sebagai Gram positif maupun Gram negatif karena
dinding sel bakteri ini tidak memiliki karakteristik membrane luar bakteri Gram negatif. Namun,
M. tuberculosis memiliki struktur peptidoglikan-arabinogalaktan-asam mikolat sebagai barier
permeabilitas eksternal. M. tuberculosis diklasifikasikan sebagai bakteri acid-fast. Jika
pewarnaan Gram dilakukan pada M. tuberculosis, warna gram positif yang muncul sangatlah
lemah atau tidak berwarna sama sekali. Namun ketika terwarnai, sebagai bakteri acid fast maka
M. tuberculosis akan mempertahankan pewarna saat dipanaskan dan diberi komponen asam
organik. Pada penggunaan metode Ziehl Neelsen stain terhadap M. tuberculosis, bakteri ini akan
menunjukkan warna merah muda.

2.4 Patofisiologi
M. tuberculosis ditularkan melalui udara, bukan melalui kontak permukaan. Ketika
penderita TB paru aktif (BTA positif dan foto rontgen positif) batuk, bersin, berteriak atau
bernyanyi, bakteri akan terbawa keluar dari paru-paru menuju udara. Bakteri ini akan berada di
dalam gelembung cairan bernama droplet nuclei. Partikel kecil ini dapat bertahan di udara
selama beberapa jam dan tidak dapat dilihat oleh mata karena memiliki diameter sebesar 1-5
µm.5

Penularan TB terjadi ketika seseorang menghirup droplet nuclei seperti ilustrasi. Droplet
nuclei akan melewati mulut/saluran hidung, saluran pernafasan atas, bronkus kemudian menuju
alveolus (CDC, 2016). Setelah tubercle bacillus sampai di jaringan paru-paru, mereka akan mulai
memperbanyak diri. Lambat laun, mereka akan menyebar ke kelenjar limfe. Proses ini disebut
sebagai primary TB infection. Ketika seseorang dikatakan penderita primary TB infection,
tubercle bacillus berada di tubuh orang tersebut. Seseorang dengan primary TB infection tidak
dapat menyebarkan penyakit ke orang lain dan juga tidak menunjukkan gejala penyakit. Dosis
penularan droplet nuclei dilaporkan diantara 1 hingga 200 bacili per orang, dimana satu droplet
dapat mengandung 1 hingga 400 bacili, namun belum jelas anggapan dosis relevan ini.10

Page 10
 TB pada anak

Faktor yang berpengaruh dalam penularan TB yaitu (Ferrer, 2013):

• Dosis/ jumlah paparan

• Konsentrasi kuman di udara
• Virulensi kuman
• Durasi/ lama pajanan
• Keadaan imunitas host
Tuberkulosis menjadi mudah menular ketika TB terjadi pada paruparu atau laring.
Umumnya, seseorang dengan penyakit TB di paru/laring seharusnya dianggap mudah
menular sampai orang tersebut:

• Telah menyelesaikan minimal 2 minggu standar terapi anti-TB. Namun lebih baik jika
dengan pengamatan langsung oleh tenaga kesehatan
• Telah mempunyai hasil sputum smear negatif 3 kali berturut-turut pada 3 hari berbeda,
dengan minimal 1 spesimen di pagi hari
• Memiliki peningkatan pada gejala. Seorang dicurigai TB harus dianggap mudah menular
hingga hasil investigasi diagnostiknya selesai.
Partikel infeksi masuk ke alveolar dengan ukuran <5 mikrometer. Pada beberapa kasus,
kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme non-spesifik, sehingga tidak terjadi
respon imunologi spesifik. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman akan
dibantu oleh makrofag alveolus. Partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar
percabangan trakeobronkial dengan gerakan silia bersama sekret. Sebagian kuman TB yang tidak
dapat dihancurkan akan terus berkembang biak dalam makrofag. Dari sini ia dapat menyebar ke
bagian tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang TB
pneumonia kecil atau disebut sarang primer (focus gohn). Penyebaran selanjutnya dari fokus
gohn melalui slauran limfe ke kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang memiliki saluran
limfe ke fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan munculnya inflamasi pada saluran limfe
(limfangitis) dan kelenjar limfe (limfadenitis). Gabungan dari fokus gohn, limfangitis, dan
limfadenitis adalah kompleks primer (ranke). Proses ini membutuhkan waktu sekitar 3-8 minggu

TB pasca primer akan muncul pada usia sekitar 15-40 tahun. TB ini dimulai dengan sarang
dini di segmen apical lobus superior maupun inferior paru. Sarang pneumonia ini akan melalui
salah satu proses berikut:

Page 11
 TB pada anak

• Diresorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan bekas

• Sarang dini akan meluas dan proses penyembuhan dapat meninggalkan jaringan fibrosis.
Kemudian berlanjt menjadi pengapuran. Sarang tersebut dapat aktif kembali dan
membentuk jaringan perkejuan yang menimbulkan kavitas.
• Sarang pneumonia meluas membentuk jaringan keju dan terbentuk kavitas. Awalnya
kavitas berdinding tipis kemudian menebal. Kavitas ini akan menjadi beberapa bentuk:
- Meluas kembali dan membentuk sarag pneumonia baru
- Memadat dan melakukan enkapsulasi yang disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat
sembuh atau mengalami pengkapuran.
- Bersih atau mengalami penyembuhan yang disebut open healed cavity atau kavitas
yang sembuh dan mengecil seperti stellate shaped.
Pada TB milier penyebaran hematogennya berupa penyebaran hematogen generalisata akut
(acute generalized hematigenic spread) dengan jumlah kuman yang banyak dari fokus infeksi di
paru maupun ekstrapulmoner. Kuman ini akan menyebar ke seluruh tubuh. Dalam perjalanannya
di pembuluh darah, kuman akan menyangkut pada ujung kapiler dan membentuk tuberkel di
lokasi tersebut. Tempat yang paling sering yaitu hepar, lien, bone marrow, paru, dan meningen.
Organ-organ tersebut memiliki banyak sel fagosit pada dinding sinusoidnya. Istilah milier sendiri
berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butiran pagi (millet seed). Secara
patologi anatomi, lesi ini memiliki gambaran nodul kuning berukuran 1-3 mm, secara histologic
berbentuk granuloma. TB ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadinya infeksi.
Timbulnya penyakit ini bergantung pada virulensi kuman yang menyebar dan frekuensi
penyebarannya. TB ini terjadi karena tidak adekuatnya system imunitas host.12

Page 12
 TB pada anak

Gambar 2.3 Patogenesis terjadinya TB

2.5.Manifestasi klinik.3

Gejala klinis TB pada anak dapat berupa gejala sistemik/umum atau sesuai organ tekait.
Gejala umum TB pada anak yang sering dijumpai adalah batuk persisten, berat badan turun atau
gagal tumbuh, demam lama serta lesu dan tidak aktif. Gejala-gejala tersebut sering dianggap
tidak khas karena juga dijumpai pada penyakit lain. Namun demikiansebenarnya gejala TB
bersifat khas, yaitu menetap (lebih dari 2 minggu) walaupun sudah diberikan terapi yang
adekuat (misalnya antibiotika atau anti malaria untuk demam, antibiotika atau obat asma untuk
batuk lama dan pemberian nutrisi yang adekuat untuk masalah berat badan.

Page 13
 TB pada anak

1. Gejala sistemik/umum
a. Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal
tumbuh (failure to thrise) meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang
baik dalam waktu 1-2 bulan.
b. Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan
demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria dan lain-lain). Demam umunya tidak
tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak
apabila tidak disertai dengan gejala sistemik/umum lain.
c. Batuk lama ≥2 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau
intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk dapat disingkirkan.
Batuk tidak membaik dengan pemberian antibiotika atau obat asma (seusia
indikasi).
d. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
*Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat.
2. Gejala spesifik terkait organ
Pada Tb ekstra paru dapat dijumpai gejala dan tanda klinis yang khas pada organ
yang terkena.
a. Tuberkulosis kelenjar
Biasanya didaerah region, pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB) tidak nyeri,
yal, multiple dan kadang saling melekat, tidak berespon terhadap pemberian
antibiotika.
b. Tuberkulosis system saraf pusat
Meningitis TB : gejala meningitis dengan seringkali disertai gejala akibat
keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.
Tuberkuloma otak : gejala adanya lesi desak ruang
c. Tuberkulosis system skeletal
Tulang belakang (spondylitis) : penonjolan tulang belakang (gibbus)
Tulang panggul (koksitis) : pincang, gangguan berjalan atau tanda peradangan
daerah panggul.
Tulang lutut (gonitis) : pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang
jelas

Page 14
 TB pada anak

Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis)

d. Tuberkulosis mata
Konjungtivits fliktenularis , tuberkel koroid
e. Tuberkulosis kulit (skrofuloderma)
Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus (skin
bridge).
f. Tuberkulosis organ-organ lainnya, mislanya peritonitis TB dan lain-lain.

Page 15
 TB pada anak

2.6 Penegakan diagnosis.

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis
maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan
dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan
sistem skor IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan
sistem skor (scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai.
Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional pengendalian tuberkulosis
untuk diagnosis TB anak.

Tabel 2.1 Sistem Skoring TB pada Anak

Parameter Sistem Skoring :

1. Kontak dengan pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada bukti tertulis hasil
laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa diperoleh dari TB 01 atau dari hasil
laboratorium
2. Penentuan status gizi :
a. Berat badan dan panjang/tinggi badan dinilai pada saat pasien datang (moment
opname)

Page 16
 TB pada anak

b. Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status gizi untuk anak
usia kurang dari 6 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes 2016, sedangkan untuk
anak usia lebih dari 6 tahun merujuk pada standar WHO 2005 yaitu grafik IMT/U
c. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1-2 bulan

Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma,
sinusitis, dan lain-lain. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat
langsung didiagnosis tuberkulosis.

- Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).

- Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
- Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan)
harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
- Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)
Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau
sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti
tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu
dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi
anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain
lainnya (Mohapatra & Janmeja, 2009).

• Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux ( pernyuntikan intrakutan ) dengan semprit
tuberkulin 1 cc jarum nomor 26. Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23
kekuatan 2 TU. Pembacaandilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter
transveral dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam milimeter, uji tuberkulin
positif bila indurasi >10 mm ( pada gizi baik ), atau >5 mm pada gizi buruk. Bila uji
tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC aktif pada
anak. Namun uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC dengan anergi ( malnutrisi ,
penyakit sangat berat pemberian imunosupresif, dll ). Jika uji tuberkulin meragukan
dilakukan uji ulang. Berdasarkan indurasinya maka hasil tes mantoux dibagi dalam (Bahar,
2007):

Page 17
 TB pada anak

a). Indurasi 0-5 mm (diameternya): Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Di sini peran
antibodi humoral paling menonjol.
b). Indurasi 6-9 mm: Hasil meragukan = golongan normal sensitivity. Di sini peran antibodi
humoral masih menonjol.
c). Indurasi 10-15 mm: Mantoux positif = golongan low grade sensitivity. Di sini peran
kedua antibodi seimbang.
d). Indurasi > 15 mm: Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini peran
antibodi seluler paling menonjol.
• Pemeriksaan Sputum
Tidak semua pasien dengan TB milier memiliki batuk produktif. Tapi jika ditemukan
gejala batuk produktif, maka pengambilan sputum perlu dilakukan. Pasien dengan sputum
BTA positif .12
- Pada pemeriksaan sputum mikroskopis ditemukan BTA, sekurang-kurangnya pada 2
kali pemeriksaan, atau
- Satu sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran
TB aktif, atau
- Satu sediaan positif disertai dengan biakan positif
Pasien dengan sputum BTA negatif .12

Pada pemeriksaan sputum mikroskopis tidak ditemukan BTA, sekurang-kurangnya pada 2 kali
pemeriksaan tetapi gambaran radiologisnya sesuai TB aktif, atau

- Pasien dengan pemeriksaan sputum tidak ditemukan BTA sama sekali tapi biakannya
positif.
• Uji Serologi
Berbagai penelitian dan pengembangan pemeriksaan imunologi antigen-antibodi
spesifik untuk M. tuberculosis ELISA dengan menggunakan PPD, A60, 38kDa,
lipoarabinomanan (LAM) dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum, cairan bronkus
(bronkus dan bronchoalveolar lavage; BAL), cairan pleura, dan CSS terus dilakukan.
Beberapa pemeriksaan serologis yang ada: PAP TB, mycodot, immunochromatographic test
(ICT), dan lain-lain masih belum bisa membedakan antara infeksi TB dan sakit TB. Tes
serologis ini memiliki sensitivitas 19-68% dan spesifitas 40-98% (Spelmen, 2013).

Page 18
 TB pada anak

• Foto Rontgen dada

Gambar rontgen TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya sulit, harus
hatihati kemungkinan bisa overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin kalau
ditemukan infiltrat dengan pembesar kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Gejala lain dari
foto rontgen yang mencurigai TBC adalah:
- Milier
- Atelektasis /kolaps konsolidasi
- Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal
- Konsolidasi ( lobus )
- Reaksi pleura dan atau efusi pleura
- Kalsifikasi
- Bronkiektasis
- Kavitas
- Destroyed lung
Bila ada diskongruensi antara gambar klinis dan gambar rontgen harus dicurigai TBC. Foto
rontgen dada sebaiknya dilakukan PA (Postero-Anterior) dan lateral, tetapi kalau tidak
mungkin PA saja.

Page 19
 TB pada anak

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Terapi Farmakologi8

Panduan OAT pada anak diberikan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT). Dengan
pemakaian dosis sebagai berikut:

2.2 Dosis OAT untuk Anak (KEMENKES, 2016)

2.3 Paduan OAT dan lama pengobatan TB pada anak (KEMENKES, 2016)

Page 20
 TB pada anak

Tabel 2.4 Dosis OAT KDT pada TB Anak (KEMENKES, 2016)

Keterangan :

1) R : Rifampisin; H : Isoniazid; Z : Pirazinamid

2) Bayi dibawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk KDT dan
sebaiknya dirujuk ke RS
3) Apabila ada kenaikkan BB maka dosis atau jumlah tablet yang diberikan disesuaikan
dengan berat badan pada saat itu
4) Untuk anak dengan obesitas, dosis KDT berdasarkan Berat Badan idela (sesuai umur).
5) OAT KDT harus diberikan secara utu (tidak boleh dibelah dan tidak boleh digerus)
6) Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau
dimasukkan air dalam sendok (dispersable)
7) Obat diberikan pada saat perut kosong atau paling cepat 1 jam setelah makan
8) Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosis INH tidak boleh melebihi
10mg/kgBB/hari
9) Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus
bersama dan dicampur dalam satu puyer

2.7.2. Non-medikamentosa.1

 Pendekatan DOTS

Hal yang paling penting pada tata laksana tuberculosis adalah keteraturan minum
obat.Pasien TB biasanya telah menunjukkan perbaikan beberapa minggu setelah
pengobatan sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan
pengobatan.Lingkungan social dan pengertian yang kurang mengenai tuberculosis dari
pasien serta keluarganya tidak menunjang keteraturan pasien untuk minum obat.

Page 21
 TB pada anak

Kepatuhan pasien dikatakan baik bila pasien minum obat sesuai dengan dosis
yang ditentukan dalam paduan pengobatan.Kepatuhan pasien ini menjamin keberhasilan
pengobatan dan mencegah resistensi.Salah satu upaya untuk meningkatkan kepatuhan
pasien adalah dengan melakukan pengawasan langsung.
Gambar 6. Strategi DOTS

DOTS
Directly Observed Treatment Shortcourse

5 komponen strategi DOTS menurut WHO:

1. Komitmen politis pengambil keputusan, termasuk dana
2. Diagnosis TB dg pemeriksaan dahak scr mikroskopis*
3. Pengobatan dg OAT jangkapendej dg pengawasan langsung
PMO (pengawas minum obat)
4. Kesinambungan penyediaan OAT dg mutu terjamin
5. Pencatatan pelaporan baku utk mempermudah pemantauan
dan evaluasi program penanggulangan TB
* pada anak dg skoring (DOTS modifikasi)

 Sumber penularan dan case finding

Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber
penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB.Sumber penularan adalah orang
dewasa yang menderita TB aktif dan melakukan kontak erat dengan anak
tersebut.Pelacakkan dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA
sputum.Selain itu perlu dicari pula anak lain disekitarnya yang mungkin tertular dengan
cara uji tuberculin.

Sebaliknya jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak di sekitarnya atau
yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi tuberkulosis. Pelacakkan
tersebut dilakukan dengan cara anamnestik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yaitu uji tuberculin.

Page 22
 TB pada anak

 Aspek Sosial Ekonomi

Keterkaitan TB dengan masalah sosial ekonomi sangatlah erat. Pengobatan TB
secara adekuat memerlukan biaya yang cukup besar. Selain itu diperlukan penanganan
gizi yang baik.
Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang
tuberkulosis. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB pada anak
tidak ditularkan pada anak yang lain.
 Pencegahan

1. BCG

Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan.Dosis untuk bayi sebesar
0.05 ml dan untuk anak 0,10 ml diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan
.Bila BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin
lebih dulu.Insidens TB anak yang mendapat BCG berhubungan dengan kualitas vaksin
yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin dan intensitas pemaparan
infeksi.BCG efektif untuk mencegah milier, meningitis dan spondilitis TB pada
anak.BCG memberikan perlindugan terhadap milier TB, meningitis TB, TB tulang dan
sendi dan kavitas sedikitnya 75%.BCG ulangan tidak dianjurkan mengingat efektivitas
perlindungannya hanya 40%.BCG relative aman, jarang ada efek samping serius, yang
sering ditemukan ulserasi local dan limfadenitis.Kontraindikasi pemberian imunisasi
BCG:defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar

2.Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB pada

anak, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya infeksi sehingga anak
tidak sakit.Pada kemoprofilaksis primer diberikan INH dengan dosis 5-10
mg/kg/bb/hari, dosis tunggal, pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama
dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi(uji tuberkulin negative).Obat
dihentikan bila sumber kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak
infeksi(setelah uji tuberkulin ulangan).

Page 23
 TB pada anak

Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum
sakit, ditandai dengan uji tuberculin positif, klinis, dan radiologis normal.Anak yang
mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela dan
pertusis mendapat obat imunosupresif yang lama(sitostatik dan kortikosteroid), usia
remaja dan infeksi TB paru, konversi uji tuberculin dalam waktu kurang dari 12 bulan.

Page 24
 TB pada anak

BAB III
PENUTUP

Masalah TB pada ank adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur
diagnostic yang menjadi true gold standart. Hal ini juga akan berdampak juga dalam terapi, yaitu
dalam menentukan kriteria sembuh atau penghentian terapi. Kekeliruan, kesalahan,
ketidaktepatan yang lazim terjadi pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis dan
terapi.Pada diagnosis yaitu terhadap gejala kliis dan pemeriksaan penunjang, sedangkan pada
terapi yaitu regimen dan evaluasi terapi. Selayaknya kita harus menelaah secara kritis terhadap
hal-hal tersebut, sehingga pifak pada TB anak dapat kita hilangkan atau paling tidak
diminimalkan

Page 25
 TB pada anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman

Nasional Tuberkulosis Anak 2007, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI.
2. Nastiti N Rahardjo,Bambang,Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2011.
3. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC.
4. Depkes RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 2002.

5. CDC, 2016, Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis, https://www.cdc.gov, 12

Oktober 2016.
6. DEPKES. (2016). Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: DEPKES RI.
7. Ferrer, R. (2013). Lymphadenitis: Differential diagnosis and evaluation. Am Fam
Physician. 58:1315.
8. Kemenkes. (2016). Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Kementerian
Kesehatan RI Direktorat Jendral Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit.
9. Klauss, D. L. (2015). Miliary Tuberculosis. Medscape reference, new York University
School of Medicine.
10. Sakamoto, K. (2012). The pathology of Myobacterium tuberculosis Infection, Veterinary
Pathology, 49(3), 423-439.
11. Surendra, K. et al. (2012). Challenges in the Diagnose & Treatment of Miliary
Tuberculosis. Indian J Med Res; 135 (5): 703-730
12. Velayati, A.A. & Parissa, F. (2016). Atlas of Mycobacterium Tuberculosis, Academic
Press, London, United Kingdom.
13. World Health Organization. (2013). Global Tuberculosis Control. Geneva : World Health
Organization.

Page 26