Morning Report (Ruangan)

11-12Oktober 2018

Dm Jaga
Anne Octavia
Irvana Fatimah Sudrajat

dr. Jaga Pembimbing :

dr. Sella dr. Kuntjoro Yakti, Sp.PD
dr. Hotman
 1. Ny. I/41 th/CHF

Resume
Pasien

2
 Pasien 1 - Ny. I/41 tahun/Seruni

Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 2 hari sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak ±2 hari
SMRS. Nyeri dada muncul hilang timbul terasa menjalar tembus ke
belakang. Awalnya nyeri dada muncul tiba-tiba dan berlangsung
singkat. Nyeri dada ini muncul saat pasien beraktivitas berat atau
kelelahan. Keluhan nyeri dada disertai dengan sesak napas yang
muncul sejak ±1 hari SMRS. Keluhan sesak napas ini juga muncul
saat pasien merasa kelelahan. Nyeri dada dan sesak napas terasa
berkurang jika pasien beristirahat. Nyeri dada ini sebenarnya
sudah dialami pasien sejak ±2 tahun yang lalu. Tetapi keluhan
nyeri dada yang sekarang terasa lebih lama dan lebih berat.
 Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 Keadaan umum : tampak sakit berat

Tanda Vital TD 110/60 N 71 x/menit RR 26 x/menit T 37,0C suhu

mmHg reguler, kuat angkat reguler aksila
SpO2: 97% nasal
kanul 3-4 lpm

Head Anemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-), cuping hidung (-)

Neck Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), trakea di tengah

Thoraks Cor dan I :gerak nafas simetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak
Paru Pal :gerak dada simetris, fremitus (basis dekstra menurun)
Per :sonor di lapang sinisntra dan 2/3 superior dekstra
Aus :ves (+), wheez (-), rhon (-),
S1 S2 tunggal reguler, Murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : tampak flat

Aus :BU (+) kesan normal
Pal : soefl, NTE(-), Organomegali (-)
Per = Timpani (+)

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik

Pem. Ginekologi VT Tidak dilakukan

Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki penyakit jantung koroner yang diketahui semenjak
±1/2 tahun yang lalu. Pasien sempat dirawat inap di RS Tentara
sebanyak 3 kali. Riwayat DM (-), HT (-), alergi (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riw. TB (-), DM (-), HT (-), Riw. Jantung (-), Riwayat Alergi (-)

Riwayat Pengobatan:
- Amlodipin 5 mg
- Clopidogrel 75 mg
- Spironolacton 25 mg

5
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap Kimia Darah Elektrolit

Hb : 13,2 g/dL GDS : 80 mg/ dL Na+ : 138 mmol/L

HT : 39,3 % Ur : 23,2 mg/ dL K+ : 4,0 mmol/L

WBC : 7.050 /mm3 Cr : 0,5 mg/ dL Cl- : 106 mmol/L

PLT : 263.000/mm3

Pemeriksaan EKG

6
Diagnosis IGD :
•Observasi dyspneu ec SOPT + DM tipe II
Diagnosis DM:
Suspect TB paru dd penumonia + asma brokiale
Penatalaksanaan :
•Co dr. Sp.P
-Injeksi dexametasone /8jam
-Nebule combivent /8jam
-Cek sputum di ruangan
-Raber penyakit dalam
•Co dr. Sp.PD
•- Lantus 0-0-8 iu jika GDS >200 mg/dL
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx PTx PMx
KU :nyeri dada Nyeri dada Foto Thoraks •Keluhan
RPS : Sesak napas EKG •KU
Nyeri dada hilang Cek DL •TTV
timbul terasa •Pemfis
menjalar tembus ke
belakang
Nyeri dada dan
sesak napas muncul
tiba-tiba dan
berlangsung singkat;
muncul saat pasien
beraktivitas berat
atau kelelahan dan
berkurang saat
pasien istirahat

Riwayat penyakit
jantung koroner