TRIASE

No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala

Terbitan : Puskesmas
No. Revisi : Oro Oro Ombo
SPO Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
ORO ORO OMBO
Halaman :
Neva
Chandra,SKM,M.Mkes
NIP: 19701118199703 2
004

Pengertian Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban

berdasar beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan
tindakan berdasar sumber daya (SDM dan sarana) yang tersedia.

Tujuan Umum : Meningkatkan kualitas pelayanan triase.

Khusus : Tujuan triase pada musibah massal adalah bahwa dengan

sumber daya yang minimal dapat menyelamatkan korban sebanyak mungkin.

Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis

Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.

Alat dan Bahan Sarana Non Medis ( alat / bahan ) :
a. Ruang Triase memenuhi ketentuan :
 Ruangan :3x4m
 Ada penyekat/kelambu : 3 buah
 Wastafel dengan air mengalir : 1 buah
 Ventilasi udara baik
 Cahaya / penerangan baik
 Lantai keramik dan bersih
 Ada stop kontak listrik : 1 buah
 Pembersih tangan : 1 buah
b. Brancart : 2 – 4 buah
c. Meja kursi : 1 set
d. Alat tulis ( ballpoin, penghapus, penggaris ) : 2 buah
e. Rekam Medik minimal : 10 set
f. Tempat sampah non medis beralas plastik : 1 buah
g. Tempat sampah medik beralas plastik dan tertutup, tutup dapat
dibuka dengan menginjak pembuka tutup di bagian bawah
tempat sampah : 1 buah

h. Label / bendera 4 warna ( merah, kuning, hijau dan hitam )

masing-masing warna minimal 10 biji ( kasus KLB
Sarana Medis
a.Kit Pemeriksaan Sedarhana minimal berisi :
 Tensimeter : 2 buah
 Stetoskop : 2 buah
 Reflek Hammer : 2 buah
b.Handscoon : > 10 buah

1
a. Langkah- Langkah
Anamnesa ( lakukan dengan cepat )
1.Klien datang, petugas memberi salam, dan menatap muka klien, dengan senyum.
2.Menanyakan identitas pada pasien / keluarga / pengantar : siapa namanya? berapa umurnya? dimana
alamatnya? apa pekerjaannya? apa pendidikan terakhir ?
3.Menanyakan keluhan utama : apa yang dirasa / dikeluhkan ? (pasien dengan kesadaran baik)
Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya

#.Mencuci tangan.

SOP Mencuci Tangan :

a. Mendekatkan bahan dan alat yang dibutuhkan seperti sabun serta handuk bersih
dan kering.
b. Melepas semua perhiasan yang ada ditangan dan jari tangan meletakkanya di
tempat yang aman / saku baju / celana.
c. Membuka kran air memakai tangan.
d. Menggosok tangan di bawah air mengalir.
e. Mengambil sabun cair dengan menekankan siku pada penutup sabun cair.
f. Menggosok tangan dengan sabun secara merata pada celah jari tangan.
g. Mengulangi kegiatan di atas secara berulang-ulang minimal 7 kali.
h. Menggosok juga pergelangan tangan dengan melingkarkan jari-jari satu tangan ke
tangan satunya.
i. Membersihkan kuku dan bawah kuku sampai bersih (dapat digunakan sikat yang
lembut dan menyikat searah ke arah distal).
j. Mencuci tangan dan dan telapak tangan dari arah jari-jari ke arah pergelangan
hingga bersih.
k. Mengeringkan jari tangan dan pergelangan tangan dengan handuk bersih dan
kering. Atau biarkan mengering dengan sendirinya (jika handuk tidak tersedia).
2. Memakai handscoon pada kedua tangan petugas.

SOP Pemakaian Handscoen

a. Mengambil sarung tangan steril dengan menggunakan tangan dominan.
b. Menerima sarung tangan kiri dengan memegang bagian dalam dari sarung tangan
yang terlipat dari lipatannya.
c. Mengecek adanya kebocoran sarung tangan dengan cara membuka hanscoen. Jika
terdapat lubang atau terasa adanya udara keluar dari hanscoen (bocor) maka
handscoen dibuang. Jika tidak ada kebocoran, letakkan sarung tangan kiri di
tempat yang steril. Memegang sarung tangan dengan tangan kiri pada bagian
dalam sarung tangan, masukkan jari-jari perlahan sampai semua jari pas pada
bagiannya, lalu dengan tangan kiri tetap memegang bagian dalam sarung tangan
ke dalam hingga sarung tangan terpakai dengan sempurna.
d. Begitu juga sebaliknya pada saat memakai sarung tangan kiri.

Prosedur Pemakaian Handschoen Baru

a. Cuci tangan sesuai prosedur.
b. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang diberi tanda sehingga lapiran
kertas terbuka.
c. Menarik keluar bungkus dalam handschoen, meletakkan bungkus dalam dalam
posisi terbuka di atas meja datar.
d. Mengambil handschoen tangan kanan dengan menggunakan tangan kiri dengan
memegang bagian pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
e. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen.
f. Mengambil handschoen tangan kiri dengan menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah
dan manis) diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh sisi luar
handschoen).
g. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen.
h. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
i. Selama prosedur, tangan yang belum terpasang handschooen hanya boleh
menyentuh sisi dalam handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen

2
 hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
j. Bila kidal, dapat dipasang handschoen tangan kiri lebih dahulu.

3. Memastikan kesadaran dari korban / pasien. Dengan cara menyentuh /

menggoyangkan bahu korban denagn lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan
yang berlebihan sambil memanggil namanya : Pak !!! Bu !!! Mas !!!! Mbak !!!

4. Memeriksa gangguan jalan nafas ( Airway ) : Lihat, Dengar, Raba ( Look, Listen,
Feel ) dengan cara :
a. Mengambil posisi di sebelah kanan brancart pasien.
b. Membungkukkan badan dengan wajah kita menghadap kearah dada pasien sambil
melihat ( Look ) :
1). pergerakan dinding dada.
2). kesimetrisan naik turunnya dinding dada dengan cara :
 melihat naik turunnya dinding dada kanan dan kiri bersamaan / tidak
 frekuensi cepat / pelan
 nafas dalam / dangkal
 nafas sesak / longgar
 nafas pendek / panjang
 pernafasan cuping hidung ada / tidak
 nafas dengan otot-otot bantu nafas dengan melihat ada /tidaknya tarikan
otot intercostae
c. Telinga kita dekatkan dengan hidung dan mulut pasien untuk mendengarkan :
1). suara nafas pasien
2). suara tambahan, wheezing, rhonki
3). batuk-batuk
d. Rasakan hembusan udara di pipi pada saat pasien mengeluarkan nafas, baik dari
hidung ataupun mulut, bila perlu dekatkan jari kita di depan hidung pasien dan
rasakan adanya hembusan nafas.
e. Apabila tidak terdengar suara nafas ataupun hembusan nafas, maka kemungkinan
pasien mengalami sumbatan pada jalan nafasnya dan harus segera bebaskan jalan
nafas pasien.

5. Memeriksa gangguan sirkulasi ( Circulation ) dengan cara memeriksa nadi pasien :

a. Meminta izin pada klien.
b.Menjelaskan pada klien tujuan pemeriksaan untuk mengetahui frekuensi , irama dan
kekuatan nadi.
c.Cara memeriksa nadi arteri radialis :
Meletakkan 3 jari ( jari ke 2-4 ) pemeriksa meraba arteri.
Radialis klien, sambil menghitung nadi selama 15 detik.
d.Cara memeriksa nadi arteri carotis.
Dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah kita meraba denyut arteri
karotis pada orang dewasa atau anak-anak, dengan cara :
Menarik kepala pasien ke bawah, raba jakun dengan 2 jari, kemudian jari
digeser ke celah antara jakun dan jalinan otot. Disitu akan teraba
denyutan. ( Letak arteri karotis terdapat di kedua sisi laring, diantara jakun
yang berjalan dari telinga, melintas leher menuju bagian atas tulang dada )
Meraba selama 5 detik sebelum memutuskan tidak ada denyutan.

6. Memeriksa adanya luka, patah tulang maupun perdarahan dengan cara

melihat dan meraba tubuh korban secara detail mulai dari kepala sampai ujung kaki sesuai dengan
kondisi korban.

Dari hasil pemeriksaan tentukan katagori pasien berdasar pelayanan :

 Pelayanan cepat ( merah )
 Pelayanan ditunda ( kuning )
 Pelayanan berjalan ( hijau )
 Meninggal – tak tertolong ( hitam )

3
C. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya

1.Emergency ( Label Merah ) :

Pasien gawat dan darurat, pasien ini harus mendapat pertolongan dengan prioritas
penanganan pertama P1
Contoh :
a. Penderita tidak sadar
b. Tension pneumothorax
c. Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)
d. Perdarahan internal vasa besar
e. Trauma berat
f. Akut MCI
g. Flail chest
h. Shock hipovolemic derajat III – IV
i. Luka bakar dengan trauma inhalasi

2.Urgent ( Label Kuning )

Pasien tidak gawat tapi darurat atau gawat tidak darurat, pasien ini harus mendapat
pertolongan dengan prioritas penanganan kedua P2
Contoh :
a. Cedera tulang belakang
b. Patah tulang terbuka
c. Trauma capitis tertutup
d. Luka bakar < 25 %
e. Apendisitis akut

3.Non Urgent ( Label Hijau )

Pasien tidak gawat dan tidak darurat, pasien ini akan mendapat prioritas penanganan
ketiga P3
Contoh :
a. Luka lecet
b. Luka memar
c. Fraktur Extremitas atas
d. Demam
e. Luka bakar superficial

4. Expextant ( Label Hitam )

Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat
pertolongan
Contoh :
a. Luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh
b. Kerusakan organ vital dll.

D. Rujukan ke ruang tindakan

1. Memberi label pada pasien sesuai dengan kegawatannya
2. Menyertakan rekam medisnya
3. Membawa / merujuk brancart pasien ke ruang tindakan sesuai labelnya

E. Kegiatan setelah triage

1. Membersihkan alat / bahan medis setelah dipakai (lihat SOP Membersihkan Alat /
Bahan Medis).
2. Membersihkan ruangan dengan cara :
a. Menyapu seluruh ruangan triase dari muka ke belakang.
b. Membuang sampah (medis dan non medis) ketempat sampah masing-masing.
c. Mengepel seluruh lantai dengan menggunakan disinfektan/ lisol.
d. Mengembalikan alat-alat pembersih pada tempatnya.
3. Mencuci tangan (lihat SOP Cuci Tangan)
4. Mengumpulkan / membuang sampah medis dan non medis pada tempatnya (lihat SOP
Membuang Sampah Medis dan Non Medis).

4
 5. Mengembalikan alat/bahan yang telah digunakan pada tempat semula (lihat SOP
Mengembalikan Alat).

F. Pencatatan dan pelaporan

1. Mengisi register kunjungan.
2. Membuat laporan yang diperlukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
3. Mengirim laporan secara rutin tiap bulanan.

7. Hal-hal yang perlu - Observasi kesadaran, tanda vital, airway,breathing, circulation pasien
diperhatikan selama berada di ruang triase

8. Unit terkait 1. Klinik Umum

2. Rawat Inap
3. Ruang tindakan/kamarOK
3. Kamar mayat
3. Ambulance rujukan
8. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatan tindakan.

5
 Pelaksana Mutu Baku Ket
Uraian Prosedur
DOKTER PERAWAT Kelengkapan Waktu Output
1. Memastikan kesadaran dari korban / pasien. Ruangan triase/ 1 menit Mengetahui
Dengan cara menyentuh / menggoyangkan bahu tempat tidur pasien/ kesadaran pasien
korban dengan lembut dan mantap untuk Mulai Mulai masker/ hands coon
mencegah pergerakan yang berlebihan sambil
memanggil namanya : Pak !!! Bu !!! Mas !!!!
Mbak !!!
Memeriksa gangguan jalan nafas ( Airway ) : Stetoskop/ 2 menit Mengetahui adanya
Lihat, Dengar, Raba ( Look, Listen, Feel ) dengan nasogastric tube/ gangguan
2 cara : orogastrictube/ airway/jln nafas
# Mengambil posisi di sebelah kanan brancart Endotracheal baik partial maupun
pasien tube/Tabung total & bisa
oksigen/gas o2nasal memberikan
# Membungkukkan badan dengan wajah kita kanul/ masker pertolongan u
menghadap kearah dada pasien sambil melihat sederhana/ masker membebaskan jalan
( Look ) : reservoar/ jackson nafas
-pergerakan dinding dada. reese/BVM
-kesimetrisan naik turunnya dinding dada dengan
cara :
- melihat naik turunnya dinding dada kanan
dan kiri bersamaan / tidak
- frekuensi cepat / pelan
- nafas dalam / dangkal
- nafas sesak / longgar
- nafas pendek / panjang
- pernafasan cuping hidung ada / tidak
- nafas dengan otot-otot bantu nafas dengan
melihat ada /tidaknya tarikan otot intercostae

# Telinga kita dekatkan dengan hidung dan mulut

pasien untuk mendengarkan :
-suara nafas pasien
-suara tambahan, wheezing, rhonki
batuk-batuk

1
 Pelaksana Mutu Baku Ket
Uraian Prosedur
DOKTER PERAWAT Kelengkapan Waktu Output
Rasakan hembusan udara di pipi pada saat pasien
mengeluarkan nafas, baik dari hidung ataupun
mulut, bila perlu dekatkan jari kita di depan
hidung pasien dan rasakan adanya hembusan
nafas.
Apabila tidak terdengar suara nafas ataupun
hembusan nafas, maka kemungkinan pasien
mengalami sumbatan pada jalan nafasnya dan
harus segera bebaskan jalan nafas pasien.
3 Memeriksa gangguan sirkulasi ( Circulation ) Tensimeter/ infus 5 menit Mengetahui adanya
dengan cara memeriksa nadi pasien : set/ abocath dg gangguan sirkulasi
-Meminta izin pada klien. needle no 14- & bisa memberikan
-Menjelaskan pada klien tujuan pemeriksaan 16/cairan pertolongan jika
untuk mengetahui frekuensi , irama dan kekuatan kristaloid/bidai/ban terjadi syok
nadi. dage
Cara memeriksa nadi arteri radialis :
Meletakkan 3 jari ( jari ke 2-4 ) pemeriksa
meraba arteri Radialis klien, sambil menghitung
nadi selama 15 detik.

Cara memeriksa nadi arteri carotis.

Dengan menggunakan jari telunjuk dan
jari tengah kita meraba denyut arteri karotis pada
orang dewasa atau anak-anak, dengan cara :
Menarik kepala pasien ke bawah, raba jakun
dengan 2 jari, kemudian jari digeser ke celah
antara jakun dan jalinan otot. Disitu akan teraba
denyutan. ( Letak arteri karotis terdapat di kedua
sisi laring, diantara jakun yang berjalan dari
telinga, melintas leher menuju bagian atas tulang
dada ).
Meraba selama 5 detik sebelum memutuskan tidak
ada denyutan

2
 Pelaksana Mutu Baku Ket
Uraian Prosedur
DOKTER PERAWAT Kelengkapan Waktu Output
4 Memeriksa adanya luka, patah tulang maupun Bendera warna 5 menit Pasien
perdarahan dengan cara melihat merah/kuning/ dikelompokkan
dan meraba tubuh korban secara detail mulai dari hijau/hitam berdasarkan
kepala sampai ujung kaki sesuai dengan kondisi kegawatannya
korban.
Dari hasil pemeriksaan tentukan katagori pasien
berdasar pelayanan :
-Pelayanan cepat ( merah )
Penderita tidak sadar
Tension pneumothorax
Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)
Perdarahan internal vasa besar
Trauma berat
Akut MCI
Flail chest
Shock hipovolemic derajat III – IV
Luka bakar dengan trauma inhalasi

-Pelayanan ditunda ( kuning )

Cedera tulang belakang
Patah tulang terbuka
Trauma capitis tertutup
Luka bakar < 25 %
Apendisitis akut

-Pelayanan berjalan ( hijau )

Luka lecet
Luka memar
Fraktur Extremitas atas
Demam
Luka bakar superficial

-Meninggal – tak tertolong ( hitam )

Luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh

3
 Pelaksana Mutu Baku Ket
Uraian Prosedur
DOKTER PERAWAT Kelengkapan Waktu Output
Kerusakan organ vital dll.

5 Rujukan ke ruang tindakan Rekam medis/ 5 menit Pasien berada di

Memberi label pada pasien sesuai dengan branchart pasien ruang tindakan
kegawatannya sesuai
Menyertakan rekam medisnya selesai kegawatannya
Membawa / merujuk brancart pasien ke ruang
tindakan sesuai labelnya

6 Kegiatan setelah triage Sampah medis/ 10 menit Ruangan triase

Membersihkan alat / bahan medis setelah dipakai sampah non medis/ bersih dari sampah
(lihat SOP Membersihkan Alat / Bahan Medis). lisol/ kain pel/ air/ medis & nonmedis
Membersihkan ruangan dengan cara : sapu ruangan
Menyapu seluruh ruangan triase dari muka ke
belakang.
Membuang sampah (medis dan non medis)
ketempat sampah masing-masing.
Mengepel seluruh lantai dengan menggunakan
disinfektan/ lisol.
Mengembalikan alat-alat pembersih pada
tempatnya.
Mencuci tangan (lihat SOP Cuci Tangan)
Mengumpulkan / membuang sampah medis dan
non medis pada tempatnya (lihat SOP Membuang
Sampah Medis dan Non Medis).
Mengembalikan alat/bahan yang telah digunakan
pada tempat semula (lihat SOP Mengembalikan
Alat).

4
 Pelaksana Mutu Baku Ket
Uraian Prosedur
DOKTER PERAWAT Kelengkapan Waktu Output
7 Pencatatan dan pelaporan Format laporan 5 menit Register kunjungan
Mengisi register kunjungan. terisi/ laporan
Membuat laporan yang diperlukan oleh Dinas terkirim ke dinkes
Kesehatan Kabupaten.
Mengirim laporan secara rutin tiap bulanan.

selesai

5
 LAMPIRAN

ALUR TRIAGE PASIEN DI RUANG GAWAT DARURAT

Px.
DATANG

TRIAGE

R. TINDAKAN / PENAMPU
RUANG SELASAR IRD NGAN / KAMAR
RESUSIT PELAYAN JENAZAH
ASI BEDAH NON A POLI
BEDAH UMUM

REKAM
MEDIK

R. OBSERV.
IGD PULANG
ICU O. K

RUANG RSU /
KAMAR RAWAT LAIN2
6
JANAZA HH
INTERMED
IATE / HCU