SURAT KETERANGAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .........................................................................
Dokter di : .........................................................................
menerangkan bahwa ,

Nama : ……………………………………………….
Usia : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………….
Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada …….……./.….....…./………..., sesuai dengan
hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT /
TIDAK SEHAT.

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan sebenar-benarnnya dan diperlukan
sebagai persyaratan

Tinggi Badan :
Cirebon, …………………2017
Berat Badan : Yang memeriksa,
Tekanan Darah :
Penglihatan :
Pendengaran :
Imunisasi TT* :

Imunisasi Tanggal Paraf

TT1
TT2

*imunisasi TT diberikan kepada catin wanita