Nomor RM :
Nama Pasien
Tanggal Lahir/umur
Jenis Kelamin
Alamat
Riwayat Alergi
Nama Dokter
Diagnosa
Keluhan
Problem Terapi
Materi Konseling
Patofisiologi
Nama Obat
Mekanisme Kerja
Indikasi
Cara Pemakaian
Efek Samping
Cara penyimpanan
Nonfarmakologi
Interaksi Obat
Kepatuhan
Pasien Apoteker
(……………………………………..) (……………………………………)
Hari/Tanggal :