No. Tanggal Nama Pasien Alamat Dokter Penulis Resep
Masuk Keluar Jumlah Sisa No. Nama Obat Narkotika Zat Aktif Narkotika Bentuk dan Kekuatan Sediaan Satuan Jumlah Keterangan Pemasukan Penggunaan No. Nama Narkotika Satuan Saldo Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir Keterangan