BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG / OBAT

Pada hari ini : ………………….. , Tanggal :………………….., Bulan : ……………….., Tahun : ……………...,
telah dilakukan pemusnahan obat yang rusak / kadaluarsa.
bertempat di ……………………..., sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Jumlah Unit Pengusul Keterangan

* Masa Retensi 3 Tahun

 ………….
Diusulkan Oleh, Ditinjau Oleh : Disetujui Oleh
Penjab Gudang ; ………… Direktur

(……………………..) (………………………) (…………………………) ……………………

NIP : …………………
 FORM PEMANTAUAN SUHU GUDANG OBAT

Bulan :
Gudang :
TANGGAL
NO CELCIUS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 31
2 30
3 29
4 28
5 27
6 26
7 25
8 24
9 23
10 22
11 21
12 20
13 19
14 18
15 17
16 16
17 15
18 14
19 13
20 12
21 11
22 10

* Masa Retensi 2 Tahun

……………..
Diketahui
Ditinjau Oleh :
Dibuat Oleh : ………………….
Oleh :
Pengurus Gudang Obat Koord. Farmasi
 ……………….
(………………………….) (………………………….) NIP : ………………
 BERITA ACARA PENITIPAN BARANG / OBAT

Pada hari ini : ………………….. , Tanggal :………………….., Bulan : ……………….., Tahun : ……………...,
Saya selaku koordinator Imunisasi menitipkan barang / obat, yang bertempat di ……………………
sebagai berikut :

No Nama Barang / Obat Satuan Jumlah Keterangan

* Masa Retensi 3 Tahun

………, ………….
Yang Memberikan, Yang Menerima, Mengetahui,
Penjab Gudang /Subkoord. Unit …………….
( ………………………… ) ( …………………………………. ) ( ………………………………… )

Ket. Spuit :
1 dus : 24 box
1 box : 100 bh
Safety Box :
1 box : 20 buah
1 dus : 100 buah
 LAPORAN PENYERAHAN OBAT KADALUARSA / RUSAK

Unit :

TANGGAL NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KETERANGAN

* Masa Retensi 2 Tahun

……., ………………
Dibuat Oleh : Diterima Oleh : Diketahui Oleh :
Penanggung Jawab Obat Unit Petugas Gudang Obat ……………
 …………………..
(………………………….) (………………………………….) NIP : ……………..
……………
…………………..