Tanggal:____________
Terima No:_____________ Tanggal:__________________
dari:________________ Terima Dari:_____________________________________________________________
___________________
Terbilang:_______________________________________________________________
Untuk Pembayaran:_______________________________________________________
Jumlah:_____________
___________________ _______________________________________________________________________
Untuk
Pembayaran:_________ ____________________ ___________________
__________________ Tanda Tangan Penerima Tanda Tangan Penyetor
Rp.