LAPORAN JAGA

Pembimbing : dr. Ommy Ariansih Sp.A

Disusun oleh : Rifani Nugroho (2016730135)

Identitas Pasien
◦ Nama : An. FA
◦ Ruang Perawatan : Pav. Badar
◦ Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Oktober 2014
◦ Umur : 6 tahun
◦ Jenis Kelamin : Laki-laki
◦ Masuk RS : 6 Mei 2021
Anamneis
Keluhan Utama
Demam ± 18 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Konstipasi, nyeri perut
 Riwayat Penyakit Sekarang
OS merupakan rujukan dari RS Jayakarta dengan keluhan demam sejak 18 hari SMRS (18 April
2021), pasien sudah dirawat di RS Jayakarta 4 hari sebelum masuk RSIJ Cempaka Putih. Dirujuk ke
RSIJ Cempaka Putih untuk dilakukan CT Scan dengan kondisi pasien menggunakan NGT. Demam
yang dirasakan setiap hari dan memberat pada malam hari. Pasien sudah berobat ke puskesmas 3x,
diberikan paracetamol dan antibiotic namun gejala tidak membaik. Pasien sejak sakit tidak pernah
bab namun pada hari demam ke-12 pasien minum dulcolax keluar bab lalu pada hari demam ke-14
saat menggunakan NGT pasien bab. Pasien belum pernah kentut selama sakit, namun setelah pasang
NGT pasien kentut. Tidak ada keluhan batuk, pilek, sesak
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada Riwayat penyakit hipertensi, dm maupun penyakit jantung
 Riwayat Pengobatan

OS tidak dalam pengobatan jangka panjang.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, cuaca ataupun lainnya.
 Riwayat Psikososial

OS sering jajan bersama teman-temannya di luar.

Pola Makan
Pola makan OS 3 kali sehari dengan porsi karbohidrat, protein dan sayur.
 Riwayat Kehamilan
Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilanya (ANC) ketika mengandung OS.
Ibu OS tidak pernah sakit demam ketika hamil OS.

Riwayat Persalinan
• Melahirkan : SC, bayi lahir normal, pada minggu ke 38
• BBL : 3000 gram
• PBL : 48 cm
• Keadaan : Sehat, menangis, riwayat kuning (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E = 4, V=5, M=6

Tanda Vital
Nadi : 90 kali/menit (regular, kuat angkat)
TD : 100/70 mmHg
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,6ºC dengan obat
 Antropometri
BB : 16 kg
TB : 107 cm
BB/U = 16/21 x 100% = 76% (Gizi Kurang)
TB/U = 107/115 x 100% = 93% (Mild Stunting)
BB/TB = 16/17 X 100% = 94% (Gizi Baik)
Kesan : Gizi Baik
 Status Generalis
• Kepala : Normocephal, ubun-ubun sudah menutup, ubun-ubun tidak cekung,
terpasang selang NGT (+)
• Rambut : Hitam, tidah mudah dicabut (tidak rontok).
• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), cekung (-/-), edema
(-/-), refleks cahaya (+/+).
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
• Telinga : Normotia, serumen (-/-).
• Mulut : Mukosa bibir kering (-), Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Perdarahan
Gusi (-)
 Status Generalis
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran kelenjar tiroid (-/-).
• Kelenjar Inguinal : Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar.
• Anus dan Rectum : Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan
tidak terdapat adanya perdarahan.
• Genitalia : Dalam batas normal
• Kulit : Pucat (-), sianosis (-), turgor kembali cepat (+), luka di tangan kanan
dan
kaki kanan
 Thoraks

Pulmo
◦ Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi.
◦ Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru.
◦ Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
◦ Auskultasi: vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), whezzing (-/-)
 Thoraks
Jantung
◦ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
◦ Perkusi : Batas Jantung Kanan Atas : ICS II Parasternalis Dextra
Batas Jantung Kiri Atas : ICS II Paraternalis Sinistra
Batas Jantung Kanan Bawah : ICS IV Parasternalis Sinistra
Batas Jantung Kiri Bawah : ICS IV Midclavicula Sinistra
◦ Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
◦ Inspeksi : Cembung (+), Distensi (+)
◦ Auskultasi : Bising usus menurun
◦ Palpasi : Supel, Nyeri tekan Epigastrium (-), Hepatomegali (-),
splenomegali (-).
◦ Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
 Ektremitas
Ekstremitas Atas Bawah
Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- -/-
CRT : <2s <2s
 Status Neurologis
GCS : 15
Reflek Fisiologis : Biceps +/+ Triceps +/+
Patella +/+ Achilles +/+
Reflek Patologis : (-)
Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Kernig Sign (-)
Brudzinski I (-) Brudzinski II (-)
Kekuatan Motoik : D S
5555 5555

5555 5555
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Imuno-Serologi

Penunjang
Salmonella Typhi O + 1/320 -
Salmonella Paratyphi AO + 1/160 -
Salmonella Paratyphi BO + 1/160 -
02 Mei 2021
Salmonella Paratyphi CO - -
Salmonella Typhi H + 1/320 -
Salmonella Paratyphi AH + 1/160 -
Salmonella Paratyphi BH - -
Salmonella Paratyphi CH - -
Hematologi Rutin
Hemoglobin 8.7 g/dL 111.50-15.50
Hematokrit 26 % 33-40
Leukosit 5200 /uL 5000-14500
Trombosit 264000 /uL 150000-450000
Pemeriksaan
Ro Thorax
6 Mei 2021
Pemeriksaan
Ro Abd 3 Posisi
6 Mei 2021
 Resume
OS merupakan rujukan dari RS Jayakarta dengan keluhan demam sejak 18 hari SMRS (18 April 2021),
pasien sudah dirawat di RS Jayakarta 4 hari sebelum masuk RSIJ Cempaka Putih. Dirujuk ke RSIJ Cempaka
Putih untuk dilakukan CT Scan dengan kondisi pasien menggunakan NGT. Demam yang dirasakan setiap
hari dan memberat pada malam hari. Pasien sudah berobat ke puskesmas 3x, diberikan paracetamol dan
antibiotic namun gejala tidak membaik. Pasien sejak sakit tidak pernah bab namun pada hari demam ke-12
pasien minum dulcolax keluar bab lalu pada hari demam ke-14 saat menggunakan NGT pasien bab. Pasien
belum pernah kentut selama sakit, namun setelah pasang NGT pasien kentut. Tidak ada keluhan batuk, pilek,
sesak
Pada pemeriksaan fisik didapatkan OS tampak sakit sedang, CM, dengan tanda-tanda vital, Tekanan darah
100/70 mmhg, HR 90x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,6C, terpasang NGT, bising usus menurun. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai hemoglobin, hematokrit, menurun. Pada pemeriksaan widal titer
O +1/320. Pada foto abdomen 3 posisi didapatkan kesan ileus paralitik.
Diagnosis
- Diagnosis Banding :

- Diagnosis Klinis : Prolonged fever e.c tifoid

Ileus paralitik e.c sus Tifoid Perforasi dd/ appendicitis

perforasi

- Diagnosis Gizi : Gizi Baik

- Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

- Diagnosis Perkembangan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Usia

Terapi

Medikamentosa
• IVFD KAEN 3B 14 tpm makro
• Inj Ceftriaxon 1x1.5 mg
• Metronidazole 3x100 mg
• Ranitidine 2x25 mg
• Antrain 3x100 mg
• Konsul bedah anak
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Prolonged fever
6/5/2021 - Nyeri perut S : 36.9 °C - Cek ulang HR, elektrolit,
e.c tifoid
HbsAg
(19:00) BP : 100/80mmHg • Ileus paralitik
e.c sus Tifoid - Inj Antrain ganti Inj
RR : 20x/menit Perforasi dd/
appendicitis Ketorolac 3x15 mg
HR : 80x/menit perforasi
- Tambah Aminofusin
pediatrie 250/hari
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hematologi Lengkap

Penunjang
Hemoglobin 8.3 g/dL 10.8-15.6
Jumlah Leukosit 5.39 10^3/uL 4.50-13.50
06 Mei 2021 Hematokrit 26 % 33-45
22.45 Jumlah Trombosit 329 10^3/uL 184-488
Eritrosit 4.47 10^6/uL 3.80-5.80
MCV 74 fL 69-93
MCH 24 pg 22-34
MCHC 32 g/dL 32-36
Elektrolit
Na Darah 129 mEq/L 135-147
K Darah 4.2 mEq/L 3.5-5.0
Cl Darah 95 mEq/L 94-111
Imunoserologi
HbsAg - -
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Prolonged fever
7/5/2021 - Nyeri perut Hemoglobin 8.3 - R/ transfuse PRC 150 cc
e.c tifoid
(05:00) Hematokrit 26 • Ileus paralitik - IVFD K3A 400 cc + NaCl
e.c sus Tifoid 3% 100 cc 14 tpm
T 329.000 Perforasi dd/
appendicitis
Leukosit 5390 perforasi

Na 129

K 42

Cl 95
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Prolonged fever
7/5/2021 - Nyeri perut S : 36.9 °C - R/ transfuse PRC 150 cc
e.c tifoid
(08:00) BP : 100/80mmHg • Ileus paralitik - Rencana operasi
e.c sus Tifoid
RR : 20x/menit Perforasi dd/
appendicitis
HR : 80x/menit perforasi
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Prolonged fever
7/5/2021 - Nyeri perut S : 36.9 °C - R/ transfuse PRC 150 cc
e.c tifoid
(11:00) BP : 100/80mmHg • Ileus paralitik - Cek Hemoglobin, Masa
e.c sus Tifoid perdarahan dan Masa
RR : 20x/menit Perforasi dd/
appendicitis pembekuan
HR : 80x/menit perforasi
- Rencana operasi
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hematologi Lengkap

Penunjang
Hemoglobin 11.2 g/dL 10.8-15.6
Masa Perdarahan 1.30 menit 1.00-3.00
07 Mei 2021 Masa Pembekuan 4.30 menit 4.00-6.00
17.00
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Prolonged fever
7/5/2021 - Nyeri perut Hb 11.2 - Sudah transfusi
e.c tifoid
(16:00) Masa perdarahan 1.30 • Ileus paralitik - Rencana operasi jam 18.00
e.c sus Tifoid
Masa pembekuan 4.30 Perforasi dd/
appendicitis
perforasi
LAPORAN OPERASI
Tindakan
Tanggal Diagnosis Pra Bedah Diagnosis Pasca Bedah
Pembedahan
• Laparotomi
7/5/2021 - Ileus paralitik Gangren Appendisitis
explore
(18:00) • Apendiktomi
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Post OP
8/5/2021 - Nyeri perut bekas S : 36.3 °C - Observasi acites
laparotomi e.c
operasi Appendix
(06:00) BP : 90/50mmHg gangrene - Cek ulang elektrolit
- Kentut (-)
RR : 21x/menit • Prolonged fever
e.c tifoid
HR : 90x/menit

Bising Usus lemah

 Follow Up
Tanggal S O A P
• Post OP
8/5/2021 - Nyeri perut bekas Na 133 - IVFD KAEN 3A
laparotomi e.c
operasi (+) Appendix
(08:00) K 4.4 gangrene - NGT aff

Cl 99 • Prolonged fever - Makan minum bila bising

e.c tifoid usus (+)
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Post OP
9/5/2021 - Nyeri perut bekas - Edukasi makan bubur
laparotomi e.c
operasi (+) S : 36.7 °C Appendix
(11:00) gangrene
BP : 100/70mmHg
• Prolonged fever
RR : 21x/menit e.c tifoid

HR : 90x/menit

Bising usus +
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Post OP
9/5/2021 - Pasien sakit perut - Makan besok
laparotomi e.c
bila makan 2 sendok S : 36.3 °C Appendix
(17:00) gangrene - Dexamethason 3x5mg
BP : 100/80mmHg
• Prolonged fever - Vit B1 1x1 amp, Vit B6
RR : 22x/menit e.c tifoid 1x1 amp dalam NaCl 100
atau alinamin 2x1 amp
HR : 80x/menit
dalam NaCl 100

Bising usus +
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Post OP
10/5/2021 - Pasien sakit perut - Terapi lanjutkan
laparotomi e.c
berkurang S : 36.5 °C Appendix
(06:00) gangrene
BP : 100/70mmHg
• Prolonged fever
RR : 22x/menit e.c tifoid

HR : 85x/menit

Bising usus +
 Follow Up
Tanggal S O A P
• Post OP
11/5/2021 - Pasien sakit perut - Terapi lanjutkan
laparotomi e.c
berkurang S : 36.5 °C Appendix
(06:00) gangrene
- BAB belum BP : 90/70mmHg
• Prolonged fever
- Nafsu makan baik RR : 21x/menit e.c tifoid

HR : 90x/menit

Bising usus +
TERIMA KASIH