ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

N
DI RUANGAN IGD
RSUD DR. DORIS SYLVANUS P. RAYA

STASE KEPERAWATAN GADAR

M. Andri Prahardy, S.Kep

NIM. 20.300.0064

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020-2021
DI

Nama : An.Nadiyandra Jenis Kelamin : Perempuan

 Triage Sort Score = X + Y + Z No Breathing
√ restored after
≤ 10 = 11 = Priority 2 12 = Priority 3 airway manouevre/
Priority 1 adjunct
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4 10 – 29 4 ≥ 90 4
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2 6 – 92 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 00 0 0
,3

GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)

Keluhan Utama :Mencret lebih dari 20 kali,demam,lemah,badan tidak bertenaga

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

√Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : 1. Diagnosa Keperawatan :
2. Kriteria Hasil :
3. Kriteria hasil ( NOC )
√Paten ≠ Paten Indikator IR ER

Obstruksi :

 Lidah  Cairan Keterangan :

1.Keluhan ekstrim, 2.Keluhan berat
 Benda Asing 3.Keluhan sedang 4.Keluhan Ringan
5.Tidak ada keluhan
Suara Nafas : 4. Intervensi (NIC)
5. Tindakan Perawat
Snoring Gurgling Implementasi Keperawatan
6. Evaluasi
Stridor Ronchi S:
O:
Wheezing A:
Indikator IR ER
Data Lain :

P:

BREATHIG (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: 1. Diagnosa Keperawatan

2. Kriteria Hasil ( NOC )

√ Simetris  Asimetris
Indikator IR ER
Pola Nafas:

Takipnea  Dyspnea Keterangan :

1.Keluhan ekstrim 2.Keluhan berat 3.Keluhan sedang
Kusmaul Ortopnea 4.Keluhan ringan 5Tidak ada keluhan
(Tindakan Perawat )
 Eupnea Cheyne - Stokes Implementasi Keperawatan
Intervensi (NIC)
Irama Nafas : Evaluasi
S:
√ Teratur ≠ Teratur O:
A:
Indikator IR ER
Cuping Hidung:

 Ada ≠ Ada P
Retraksi otot dada :

 Ada √≠ ada

Sesak Nafas :

 Ada√ ≠ ada

Data Lain :
CIRCULATION (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : √ Teraba ≠ Teraba Diagnosa Keperawatan : Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan aktif
Data subyektif
 Lemah √ Kuat
Orang tua klien mengatakan, klien BAB cair sudah 4
harian, hari ini BAB cair 7 kali
Nadi : 178 x /mnt
Data obyektif
TD : mmHg Klien tampak pucat
Konsistensi cair dan berlendir, tidak ada darah
CRT :√< 2 detik > 2 detik TTV :
SpO2 98 %
Pendarahan :  Ya √≠ Ada CRT <2 detik
Akral Hangat
Suhu 38,2 0 C
Perfusi Perifer : TD = mmhg
Nadi = 178 x/menit
 Hangat  Dingin Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.
Diharapkan cairan seimbang
 Sianosis Kriteria hasil ( NOC ) :
 Basah  Kering - Fluid balance
- Hydration
 Pucat Indikator I E
R R
Hasil pengkajian 30 menit Mempertahankan
urine output
kemudian sesuai dengan 3 4
usia dan BB, BJ
Nadi : urine normal
Tekanan darah,
√ Teraba ≠ Teraba nadi, suhu tubuh
3 4
dalam batas
 Lemah  √Kuat normal
Membran
Frek. Nadi : 175 x /mnt mukosa
3 4
lembab,turgor
TD : mmHg kulit baik
Tidak ada tanda-
3 4
CRT : tanda dehidrasi
tidak ada rasa
√< 2 detik > 2 detik haus yang 3 4
berlebihan
Pendarahan : Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Ya √ ≠ Ada
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Perfusi Perifer :
3 : Keluhan sedang
 HangatDingin Intervensi ( NIC ):
Fluid Management
 Sianosis  Basah - Timbang popok/pembalut
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Kering  Pucat - Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
- Perihara IV Line
- Monitor vital sign
- Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan
1.Memonitor TTV
S: 38,2 0 c
N 175x/mnt
T: mmHg
R : 20x/mnt
2.Meningkatkan cairan per oral 1-2 gelas setiap 24 jam
 Respon : klien akan berusaha meningkatkan cairan
sedikit demi sedikit.
3.Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
-turgor kulit kurang elastis
-sclera anemis
-ku lemah
4.berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi cairan infuse
Respon : klien tegang saat di injeksi

Evaluasi
S : Orangtua klien mengatakan, klien masih BAB cair , hari
ini BAB nya sudah 4 kali
O :: Konsistensi cair, tidak ada lendir
TTV
N :172 x/mnt
R : 76 x/mnt
S : 38,2 C
A :Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Mempertahankan
urine output sesuai
2 3
dengan usia dan BB,
BJ urine normal
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam 3 3
batas normal
Membran mukosa
lembab,turgor kulit 3 3
baik
Tidak ada tanda-tanda
2 3
dehidrasi
tidak ada rasa haus
2 3
yang berlebihan
P :lanjutkan Intervensi
a.Obs. Intake dan Output
b.Monitor TTV
c.Monitor status hidrasi
d.Kolaborasi terapi dokter

Catatan Perkembangan
Diagnosa Keperawatan :Defisit volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif
S : Ibu klien mengatakan, klien masih BAB cair
O :Konsistensi cair, tidak ada lendir
N = 124 x/m
RR = 24 x/m
T = 37,8 0C
SpO2 = 97 %
A : Masalah belum teratasi
 Indikator IR ER
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia 2 3
dan BB, BJ urine normal
Tekanan darah, nadi, suhu
3 3
tubuh dalam batas normal
Membran mukosa
3 3
lembab,turgor kulit baik
Tidak ada tanda-tanda
2 3
dehidrasi
tidak ada rasa haus yang
2 3
berlebihan
P : Lanjutkan Intervensi
a. Obs. Intake dan Output
b. Monitor TTV
c. Monitor status hidrasi
d. Kolaborasi terapi dokter

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon : Dx Keperawatan :
 Alert  √Verbal Kriteria Hasil ( NOC )
 Pain Unrespon
Indikator IR ER
Kesadaran:
√CM Apatis
 Somnolen Sopor Intervensi ( NIC )
 Soporo coma  Coma
(Tindakan Perawat)
GCS: Implementasi
√ Eye 4
Evaluasi :
√ Verbal 5 S:
O:
√ Motorik 6 A:
Pupil : Indikator IR ER

 Isokor Unisokor
 Pinpoint  Medriasis
P:
Refleks Cahaya:
√ Ada ≠ Ada
Data Lain :
EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
 Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Indikator IR ER

Keterangan :
IR : Incident Rate
Deformitas : 1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation
2. Keluhan berat Rate
 Ya √ Tidak
3. Keluhan sedang
Combustio : 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 Ya √ Tidak Intervensi ( NIC )
Contusio : (Tindakan Perawat)
 Ya Tidak Implementasi Keperawatan :
S:
Combusio : O:
 Ya T√ idak A:

Abrasi : Indikator IR ER
 Ya √ Tidak
Penetrasi :
P:
 Ya √ Tidak
Laserasi :
 Ya √ Tidak
Jejas :
 Ya √ Tidak
Edema :
 Ya √ Tidak
Hematom :
 Ya√ Tidak
Kompresi :
 Ya√ Tidak
 Impresi :
 Ya √ Tidak
Kepala
Data Lain :

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Orang tua klien mengatakan bahwa kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat
klien mengeluh mencret lebih dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.
20x,demam, lemah/badan tidak Diharapkan nafsu makan klien meningkat
bertenaga, Data obyektif Kriteria Hasil : Napsu makan meningkat,berat badan
Klien tampak pucat
meningkat/normal sesuai umur
Konsistensi cair dan berlendir, tidak
ada darah Kriteria hasil ( NOC ) :
TTV : Kriteria Hasil : Nutritional Status : food and Fluid Intake
SpO2 98 % Indikator IR ER
CRT <2 detik
Adanya peningkatan
Akral Hangat
berat badan sesuai 3 4
Suhu 38,2 0 C
dengan tujuan
TD = mmhg
Berat badan ideal sesuai
SECONDARY SURVEY

Nadi = 178 x/menit 3 4

dengan tinggi badan
Tidak ada tanda tanda
3 4
malnutrisi
1.Breathing(Respiratory System)
Menunjukkan
Saat pengkajian tidak mengeluh
peningkatan fungsi
sesak 3 4
pengecapan dari
Irama jantung teratur
menelan
Jenis pernapasan normal
Suara napas vesikuler
Keterangan :
2.Blood(cardiovaskuler system) 1. Kuat
Irama jantung regular dan mengeluh 2. Berat
nyeri dada,Suara jantung 3. Sedang
normal,CRT: 3 detik,Akral : hangat 4. Ringan
5. Tidak ada
3.Brain(Nervous system) Intervensi :
GCS : 456/CM Nutrition Management
Sclera anemis 1. Kaji adanya alergi makanan
Konjungtiva anemis,Tidak ada 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
masalah gangguan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
pandangan,pendengaran dan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
penciuman vitamin C
Klien istirahat /tidur >8 jam/hari 4. Berikan substansi gula
5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
4.Bladder(Genitourinary system) untuk mencegah konstipasi
Dehidrasi BAK 4-5 x 6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
5.Bowel(gastrointestinal system) (Tindakan Keperawatan)
Mukosa kering Implementasi Keperawatan :
Nafsu makan menurun Nutrition Management
1. Mengkaji adanya alergi makanan
2. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
AMPLE : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
• Alergi : klien mengatakan tidak 3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
ada riwayat alergi makanan ataupun vitamin C
cuaca.
•Medikasi : klien tidak menderita 4. Memberikan substansi gula
penyakit kronis seperti: hipertensi, 5. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
DM ataupun jantung. Sehingga, untuk mencegah konstipasi
tidak mengkonsumsi obat rutin. 6. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
•P (Riwayat Pengobatan) klien 7.Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengatakan tidak ada menjalani
pengobatan Evaluasi :
•L (Makan Minum Terakhir): S : Ibu klien mengatakan, klien makan sedikit
Klien tidak ada minum obat O : mukosa kering
sebelum masuk IGD rumah sakit
•Even/Peristiwa Penyebab: TTV
Klien mengeluh demam,lemes dan T: mm Hg N:176 x/mnt RR:20 x/mnt
mencret lebih dari 20 kali
Data obyektif S:38 0C
Klien tampak pucat A : Masalah belum teratasi
Konsistensi cair dan berlendir, tidak Indikator IR ER
ada darah Adanya peningkatan
TTV : berat badan sesuai 2 3
SpO2 98 % dengan tujuan
CRT <2 detik Berat badan ideal
Akral Hangat sesuai dengan tinggi 2 3
Suhu 38,2 0 C badan
TD = mmhg Tidak ada tanda tanda 2 3
Nadi = 178 x/menit malnutrisi

Menunjukkan
peningkatan fungsi
2 3
pengecapan dari
menelan
P : Lanjutkan Intervensi
a . Obs. Intake dan Output
b. Makan porsi kecil tapi sering
c. Kolaborasi terapi dokter

Catatan Perkembangan
Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat

PEMERIKSAAN FISIK
(Respon Non-Verbal)
1. Kepala dan Leher:
a. Inspeksi : Rambut berwarna
hitam dan kepala mesochepal.
Telinga, hidung dan mulut
simetris. Tidak terlihat adanya
pembesaran kelenjar tyriod dan
peningkatan vena jugularis.
b. Palpasi : kepala dan leher
tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa dan peradangan. Posisi
trakhea simetris.
3.Dada:
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris Keterangan :
kiri dan kanan, pergerakan dada
mengikuti irama pernafasan, tidak 2. Keluhan berat
didapatkan otot bantu pernafasan, 3. Keluhan sedang
klien tidak sesak.
b.Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan kiri dan kanan, Intervensi ( NIC )
taktil primitus kiri dan kanan
seimbang.
c.Perkusi: Bunyi redup di lapang
S : Ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan
O : Porsi piring makanan masih tersisa banyak
TTV
N : 172 x/mnt
R : 76 x/mnt
S : 38,2 C
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Adanya peningkatan berat
2 3
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
2 3
dengan tinggi badan
Tidak ada tanda tanda
2 3
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari 2 3
menelan
P : Lanjutkan Intervensi
a. Obs. Intake dan Output
b. Makan porsi kecil tapi sering
c.Kolaborasi terapi dokter
(Reaksi Perawat)
Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Indikator IR ER
IR : Incident Rate
1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
(Tindakan Perawat)
Implementasi Keperawatan :
 paru kanan dan kiri. A:
Indikator IR ER
d.Auskultas:Suara nafas
vesikuler, tidak ada ada suara
nafas tambahan seperti wheezing
dan ronchi.

2. Abdomen:
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya distensi
abdomen. P:
b. Palpasi
Tidak ada asites, Tidak ada
nyeri tekan abdomen.
c. Perkusi
Tympani
d. Auskultasi
Terdengar bising usus dan
suara peristaltik usus 30
x/menit.

3. Pelvis:
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya luka,
laserasi, ruam, lesi dan
edema.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan
fraktur pelvis.

4. Ektremitas Atas/Bawah:
a. Inspeksi
Tidak ada kemerahan, ruam,
lesi,paralysis,ataupun,kontrak
tur. Tidak ada kelemahan
otot, depormitas dan bengkak.
b. Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan, dan
clubbing finger pada bagian jari.
Pengisian CRT < 2 detik. Tidak
ada tanda – tanda fraktur.

5. Punggung :
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya
perdarahan, lecet, luka,
hematoma, ecchymosis, ruam
dan edema.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan
deformitas.
6. Neurologis :
 Tingkat kesadaran klien CM nilai
GCS 15 E4V5M6. Tidak ada kejang,
paralysis, hemiplegi, hemiparese
ataupun distaksia (kesukaran
mengkoordinasikan
Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
(Teori Gordon )
Pola Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Klien sangat mengerti Klien menyadari bahwa dia
Kesehatan pentingnya kesehatan, sangat memerlukan bantuan
sehingga bila ada keluhan medis untuk mengatasi
berarti terhadap masalah sesak nafas yang
kesehatannya, klien segera dialaminya. Sehingga klien
berobat ke puskesmas sangat kooperatif dalam
ataupun ke rumah sakit. pengobatannya.

2. Nutrisi–Metabolik Napsu makan dan pola
makan klien baik, tidak ada
menjalani diet khusus,
tidak ada keluhan nyeri
menelan, mual ataupun
muntah. Kebutuhan gizi
cukup baik, klien terlihat
gemuk.
3. Eliminasi Klien mengatakan tidak
ada nyeri pada daerah
kelamin, Klien BAB 1x
sehari dan BAK tidak
memakai kateter.
Saat ini klien masih di rawat
di IGD, klien akan di opname
namun ruangan masih penuh.
Untuk pemberian nutrisi
akan dikonsulkan pada ahli
gizi.
Klien mengatakan tidak ada
nyeri pada daerah kelamin,
Klien BAB 20x sehari dan
BAK tidak memakai kateter.

4. Aktivitas–Latihan Klien dapat bergerak bebas Klien tidak dapat bergerak

tanpa alat bantu,. Kekuatan dengan bebas, kebutuhan
otot baik, tidak ada ADL dan ROM dapat
kelemahan. dilakukan dengan bantuan
keluarga.
5. Istirahat –Tidur Klien biasanya tidur malam Tidur klien terganggu karena
6-8 jam, tidak mempunyai adanya distensi abdomen
kesulitan memulai tidur yang akan menimbulkan rasa
dan gangguan tidur tidak nyaman
ataupun kebiasaan yang
merugikan lainnya.

6. Kognitif–Persepsi Pola kognitif dan Persepsi Pola kognitif dan Persepsi

sensori klien baik, klien
dapat mengingat peristiwa
yang telah terjadi.
7. Persepsi Diri – Konsep Diri Klien sangat senang klien
merasa sangat disayang dan
sensori klien baik, klien
dapat mengingat peristiwa
yang telah terjadi, dapat
menceritakan kejadian yang
lalu.
Klien merasa senang, saat
sakit seperti ini pihak
 diperhatikan dalam keluarga ada mendampingi
keluarga. memberikan support dan doa
untuk kesembuhannya.

8. Peran – Hubungan Hubungan klien dengan Hubungan klien dengan

orang tua anggota keluarga
dan masyarakat baik, klien
sangat kooperatif dengan
petugas kesehatan.
9. Seksualitas – Reproduksi Tidak dilakukan
pengkajian
dengan anggota keluarga dan
masyarakat baik, klien sangat
kooperatif dengan petugas
kesehatan
Tidak dilakukan pengkajian.

10.Koping – Toleransi Stres Saat menghadapi masalah, Saat menghadapi masalah,

klien lebih senang berada klien lebih senang berada di
di dekat keluarga. Klien dekat keluarga. Klien tidak
tidak pernah minum obat pernah minum obat anti
anti depresi depresi

11. Nilai – Kepercayaan Klien beragama Hindu, Klien beragama Hindu, klien
klien percaya bahwa setiap percaya bahwa penyakitnya
penyakitnya pasti sembuh sekarang pasti sembuh.
dengan doa

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI
 Lain-lain, Pemeriksaan Feses Lengkap

Hasil laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 GDS 132 mg/dl < 200 mg/dl
2 HCT 28.2 mg/dl 37-48 mg/dl
3 WBC 6.800/uL 4.00-10.00/uL
4 RBC 5,07x106/uL 3.50-5.50/uL
5 HB 9.6 g/dl 11.0 -16.0
6 PLT 27200CS/uL 150 – 400

Tatalaksana Medis :
1.Inj.RL 200 cc guyur 1 jam
2.Inj. Ranitidin 25 mg10 mg
3.Inj. Paracetamol 200 mg

Terapi meintenece/Rumatan
Inf.RL 70/kg BB selama 5 jam
Setelah itu lanjut 16 tpm
Inj Ranitidin 2x25 mg
Inj Ondoncentron 2 mg(jika muntah)
PO.Paracetamol 3x1 setengah,zinc1x20mg
Oralite tiap muntah