Nama: No RM: Tanggal

Bangsal : Jenis Kelamin: Berat

Perempuan Badan
Tinggi
Badan
Usia: tahun bulan IMT

Apakah IMT Tidak 0

STEP 1 berada dibawah
standar acuan ? Ya 2
Tidak 0
Ya
Apakah akhir-akhir  Kehilangan BB yang
ini anak tidak diharapkan
STEP 2 mengalami
penurunan berat 1
badan ?  Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang
rendah (jika < 2
tahun)
Tidak
Asupan makan seperti 0
biasa
Ya
Apakah satu Mengalami penurunan
minggu terakhir 1
STEP 3 anak mengalami asupan makan untuk satu
penurunan asupan minggu terakhir
makan ?
Ya
Tidak ada asupan makan
(atau asupan sangat 2
sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
STEP 4 Apakah kebutuhan Tidak 0
gizi anak
dipengaruhi oleh Ya 1
kondisi anak untuk
kurang lebih 1
minggu ke depan ? Untuk 1 minggu ke
depan :
  Mengalami penurunan
asupan
 Dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kebutuhan dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kehilangan
Ya
Tidak ada asupan (atau asupan sangat
sedikit) untuk 1 minggu ke depan -
Jumlahkan skor
STEP 5 keseluruhan (total
dari step 1 hingga Total skor PYMS
step 4)

Keterangan :
Skor < 2 = Tidak Beresiko Malnutrisi
Skor ≥ = Resiko Malnutrisi