LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian

tentang pengaruh pemberian kompres dingin dan psikoreligius terhadap tingkat
nyeri pasien close fracture cruris di IGD RS Karima Utama yang dilakukan oleh
Hadiyono pada program ITS Pku muhammadiyah Surakarta

Sukoharjo, ...............................
Responden

................................................
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Institut Teknologi Sains dan Kesehatan PKU
Muhammadiyah Surakarta” yang Bernama:
Nama : Hadiyono
NIM :

Dengan ini kami mohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden dalam
penelitian saya dengan judul “pengaruh pemberian kompres dingin dan psikoreligius
terhadap tingkat nyeri pasien close fracture cruris di IGD RS Karima Utama”.
Jawaban Bp/Ibu/Sdr/i dijamin kerahasiaannya dan hanya untuk kepentingan
penelitian, untuk itu Ibu tidak perlu mencantuman nama, maka semua hal yang
menyangkut jawaban atas pertanyaan yang tercantum pada kuesioner mohon jawaban
yang betul-betul obyektif dan jujur.
Atas kesediaannya dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.
Hormat Saya

Hadiyono