INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Saya Irwan Alpian mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Saya sedang
mengumpulkan data tentang hubungan dukungan keluarga dengan tingkat stres pada DM tipe 2
lansia . Hasil dari penelitian diharapkan dapat mengurangi stres pada pasien DM tipe 2 karena
kurangnya dukungan keluarga.

Oleh karena itu, kami mengharapkan saudara/i untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila
bersedia, saya akan memberikan formulir data diri dan kuesioner berisi pertanyaan-pertanyaan
untuk saudara/i isi. Hasil dan data pribadi yang diperoleh dari penelitian ini akan saya jaga
kerahasiaannya. Bila ada pertanyaan, saudara/i dapat menghubungi saya di nomor telepon
02271071231.

Saudara/i bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Saudara/i berhak setiap saat
untuk tidak melanjutkan ikut serta pada penelitian ini tanpa memberikan alasan dan tidak akan
dikenakan sanksi apapun. Bila saudara/i bersedia ikut dalam penelitian ini kami mohon untuk
membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan bawah ini.

Jakarta, ..............................2020

Irwan alpian
FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami. Dengan
menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk ikut dalam penelitian
ini.

Nama :

Tanda tangan :

Alamat :

Tanggal :