Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-E1C10ED0

2 P-1QHLRFBI

3 P-2ABA4AKR

4 P-5MGGPKSJ

5 P-5MGGPKSJ

6 P-2ABA4AKR

7 P-5MGGPKSJ

8 P-4BXPL4RV
9 P-5MGGPKSJ

10 P-4BXPL4RV

11 P-4BXPL4RV

12 P-4BXPL4RV

13 P-62ILWR8X

14 P-563TM2KA

15 MANUAL

16 S-E1C10ED0

17 P-1QHLRFBI

18 P-2ABA4AKR

19 P-5MGGPKSJ

20 P-5TAYJGGR

21 P-NO6TS07Q

22 P-62ILWR8X

23 P-2ABA4AKR

24 P-5MGGPKSJ

25 P-62ILWR8X

26 P-5MGGPKSJ
27 P-62ILWR8X

28 P-5MGGPKSJ

29 P-62ILWR8X

30 P-5MGGPKSJ

31 P-62ILWR8X

32 P-62ILWR8X

33 P-5MGGPKSJ

34 P-62ILWR8X

35 P-5MGGPKSJ

36 P-62ILWR8X

37 P-5MGGPKSJ

38 P-62ILWR8X

39
Q-000X29XH

40
Q-000WYNOW

41
Q-000X29XH

42
Q-000X29XH

43
Q-000X29XH

44
Q-000X29XH
 45
Q-000WYNOW

46
Q-000X29XH

47
Q-000WYNOW

48 P-2ABA4AKR

49
Q-000X29XH

50 P-2ABA4AKR

51 P-5MGGPKSJ

52 P-5MGGPKSJ

53 P-2ABA4AKR

54 P-4BXPL4RV

55 P-62ILWR8X

56 P-2ABA4AKR

Petunjuk Pengisian :
* Kategori Sasaran dikelompokkan menjadi:
A = SDM KESEHATAN
B = PETUGAS PUBLIK
C = MASYARAKAT UMUM DAN MASYARAKAT RENTAN
* Kelompok Umur (diwarnai kuning) merupakan kolom dengan formula yang tidak perlu diisi/dihapus
* Alamat : Dapat diisi hanya dengan asal kota sasaran maupun alamat lengkap
* Merek Vaksin : Dituliskan merek vaksin yang digunakan (Coronavac, AstraZeneca, Moderna, dll)
 : RSUD GANDUS
: PALEMBANG
: SUMATERA SELATAN
: 17-1-2022

NIK Nama Penerima Vaksin

1671036411130001 SYLVIA NABILA FITRI

1671141809110002 ALIF ALPIAN

1671141809110002 M RIZVAN

1671032012130004 M BANU MIBRAS NAUFAL

1671034501150002 ARA ATIFAH LAKEISHA

1671102710140003 ARJUNA AUFAA DARY

167306200110001 M FACHRI YUSUP

16710405150003 M AL HAFIS FIRDAUS

1671077005100003 RAISYAH MEDINA KAMIL

1671076608150009 ATHAYA ROHDATUL

167114701210001 AZZARA ALFIZA

1671124101650007 FATIMAH

1671125505620001 MAINAH

1671061304690005 ASEN

1671121804650001 JEPRI

1671122004880003 PARIYADI

1671120101040004 AHMAD ZIKRILLAH

1671122302640001 NURMAN

1610090605870001 MASDARWIN

1671122001640004 SURATMAN SUNDARI

1671121409060004 RIZKA

1671125009010002 SELA

1671071706800007 JONDRI AKMAL

1671074708870016 DESWIRA

1671121004830003 FERLI

1671121011020006 NOPRIANSYAH
1671124309840004 ELI SUMARNI

1671122402820003 HERI SISWANTO

1671102503850008 DENI SAPUTRA

1671066503850015 TRI NWIDARTI

1671134812950007 FATIMAH

1607104204080001 KHALISA NAURAH HANDARI

1671125404020002 SUSI

1602236501960001 JANNA SULISTINA

160709491180001 SURIYANI

1607094107680020 SITI JAMALIA

1607096003940002 MARYANTI

1671011119600007 AHMAD ROBY P

1671102702830008 KARYADI

1671066809920007 SITI LATIFAH

1671074310870004 SUTRIYA OKTALINA

1671016406980001 NURUL FAJARIAH

1671120507750004 RUSLANI

1607106308810002 INDRI HAPSARI

 16030261511880002 TRI NOVRIANTI

1604084404920001 ALYSA REPIANI

1607106810900001 ROSTIANA BATU BARA

1671121108880002 THAMBRIN

1671127112700033 UDAYA WATI

1671121308590001 KAMALLUDIN

1671121441890002 PUPUT TRISNAWATI

1671120508750005 HERMAN

1671121012660001 HELMI

1671121603820005 ISWANDI

1671124505760011 NURHAYATI

1671122505750007 FAJRI HADI

SYARAKAT RENTAN
) merupakan kolom dengan formula yang tidak perlu diisi/dihapus
asal kota sasaran maupun alamat lengkap
aksin yang digunakan (Coronavac, AstraZeneca, Moderna, dll)
 Kelompok Umur:
6-11 11
12-17 3
18-30 8
31-45 21
46-59 12
≥ 60 tahun 1
Total 56
Kategori Sasaran
A 0
B 0
C 56
Total 56
 FORMAT PENCATATAN PE
TINGKAT PUSKESMAS

Jenis Umur
Kategori Sasaran Kelompok Umur
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun)

P C 8 6-11

L C 9 6-11

L C 10 6-11

L C 8 6-11

P C 6 6-11

L C 7 6-11

L C 11 6-11

L C 6 6-11
P C 11 6-11

P C 7 6-11

P C 11 6-11

P C 56 46-59

P C 59 46-59

L C 52 46-59

L C 56 46-59

L C 33 31-45

L C 17 12-17

L C 57 46-59

L C 34 31-45

L C 57 46-59

P C 15 12-17

P C 20 18-30

L C 41 31-45

P C 34 31-45

L C 38 31-45

L C 19 18-30
P C 37 31-45

L C 39 31-45

L C 35 31-45

P C 36 31-45

P C 36 31-45

P C 13 12-17

P C 19 18-30

P C 25 18-30

P C 41 31-45

P C 53 46-59

P C 27 18-30

L C 25 18-30

L C 38 31-45

P C 29 18-30

P C 34 31-45

P C 21 18-30

P C 46 46-59

P C 40 31-45
P C 33 31-45

P C 39 31-45

L C 31 31-45

L C 33 31-45

P C 51 46-59

L C 62 ≥60

P C 32 31-45

L C 46 46-59

L C 55 46-59

L C 39 31-45

P C 45 31-45

L C 46 46-59
NCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

PERUM PATRA SRIWIJAYA

JL JAKSA AGUNG

LR TALANG KEMANG

JL DPANJAITAN

LR TALANG KEMANG

JL PRAJURIT

JL GENTAYU

JL LETTU KARIM KADIR

JL PIPA REJA

JL PIPA REJA

JL GRIYA PESONA

LR HARAPAN

JL SOSIAL

PERUM PNS PEMKOT

JL SOSIAL

KOMP GRIYA ASRI

SUNGAI PUTAT

JL LETTU KARIM KADIR

HARIMAU TANDANG

JL PSI KENAYAN

JL TPH SOFYAN KENAWAS

JL TPH SOFYAN KENAWAS

JK=L KELAPA HIJAU

JL MEKAR SARI

JL LETTU KARIM KADIR

JL TPH SOFYAN KENAWAS

PERUM GRIYA ASRI

PERUM GRIYA ASRI

PERUM TAMAN ASRI

PERUM TAMAN ASRI

MUSI BANYUASIN

ASMIL YONIF 200

JL PULO KERTO

PERUM PNS PEMKOT

TEGAL BINANGUN

PERUM PNS PEMKOT

TEGAL BINANGUN

JL PSI LAUTAN

JL KAPUA

JL KAPUA

TJ MARBU

JL MANUNGGAL

JL PSI KENAYAN

ASMIL YONIF 200

ASMIL YONIF 200

JL TPH SOFYAN KENAWAS

JL LETTU KARIM KADIR

JL LETTU KARIM KADIR

PERUM PESON AINDAH

LR HARAPAN

JL TPH SOFYAN KENAWAS

SUNGAI PUTAT

SUNGAI PUTAT

SUNGAI PUTAT

PERUM MUTIARA

PERUM MUTIARA
SINASI COVID-19
VAKSINASI

Dosis I

No. Hp
Tanggal Pemberian
Merek Vaksin
Vaksinasi

083179035885 17-Jan-22 CORONAVAC

082281284069 17-Jan-22 CORONAVAC

0856544779665 17-Jan-22 CORONAVAC

081273939126 17-Jan-22 CORONAVAC

088276678707 17-Jan-22 CORONAVAC

087796002252 17-Jan-22 CORONAVAC

0887437277326 17-Jan-22 CORONAVAC

08526776339 17-Jan-22 CORONAVAC

0895393072931 17-Jan-22 CORONAVAC

082185907787 17-Jan-22 CORONAVAC

0887437277326 17-Jan-22 CORONAVAC

088286228256 20-Dec-22 CORONAVAC

085268906684 20-Dec-22 CORONAVAC

085369317334 20-Dec-22 CORONAVAC

087795356025 20-Dec-22 CORONAVAC

0882672096012 20-Dec-22 CORONAVAC

088276685265 20-Dec-22 CORONAVAC

085246528725 20-Dec-22 CORONAVAC

082373628834 20-Dec-22 CORONAVAC

088269064221 20-Dec-22 CORONAVAC

083169982550 20-Dec-22 CORONAVAC

0895610796695 20-Dec-22 CORONAVAC

08521055812 20-Dec-22 CORONAVAC

089625387945 20-Dec-22 CORONAVAC

083803616390 20-Dec-22 CORONAVAC

081438063221 20-Dec-22 CORONAVAC

083185999224 20-Dec-22 CORONAVAC

083160016929 20-Dec-22 CORONAVAC

081277767776 20-Dec-22 CORONAVAC

089625387945 20-Dec-22 CORONAVAC

082186049798 20-Dec-22 CORONAVAC

081277767776 20-Dec-22 CORONAVAC

089625387945 20-Dec-22 CORONAVAC

085758884647 20-Dec-22 CORONAVAC

089625387945 20-Dec-22 CORONAVAC

081366604886 20-Dec-22 CORONAVAC

082374301148 20-Dec-22 CORONAVAC

081277767776 20-Dec-22 CORONAVAC

082280650949 17-Jan-22 PFIZER

082282280087 17-Jan-22 PFIZER

0895350145439 17-Jan-22 PFIZER

0895350145439 17-Jan-22 PFIZER

085382758827 17-Jan-22 PFIZER

082280650949 17-Jan-22 PFIZER

082282280087 17-Jan-22 PFIZER

082235873418 17-Jan-22 PFIZER

082327313600 27-Dec-22 PFIZER

081367909871 27-Dec-22 PFIZER

082327313600 27-Dec-22 PFIZER

081367909871 27-Dec-22 PFIZER

081273863866 27-Dec-22 PFIZER

082371628858 27-Dec-22 PFIZER

082183113869 27-Dec-22 PFIZER

083177701502 27-Dec-22 PFIZER

085788276527 27-Dec-22 PFIZER

081366032600 27-Dec-22 PFIZER

 Dosis 2 Dosis 3

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Merek Vaksin
Vaksinasi Vaksinasi
17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC
17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC

17-Jan-22 CORONAVAC
17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER

17-Jan-22 PFIZER
Dosis 3

Merek Vaksin
 FORMAT REKAPITULASI HARIAN PELAKS
TINGKAT KABUPATE
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : RSUD GANDUS
Kabupaten/Kota : PALEMBANG
Provinsi : SUMATERA SELATAN

Total Dosis I Tahap 1

(Semua Tahapan)
NO Tanggal Pelaksanaan Total Sasaran SDM Kesehatan

# % #

1 1/17/2021 56 19 33.93 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
TOTAL 56 19 33.93 0
IAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
T KABUPATEN/KOTA

Penerima Vaksin Dosis 1

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Masyarakat Umum
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Remaja
dan Rentan

% # % # % # % # %

0.00 0 0.00 0 0.00 8 14.285714 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 0 0.00 0 0.00 8 14.285714 0 0
 Penerima Vaksin Dos
p3 Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Anak SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % # %

11 19.64286 37 66.07 0 0.00 1 1.79 0 0.00

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 37 66.07 0 0.00 1 1.79 0 0.00
Penerima Vaksin Dosis 2
hap 2 Tahap 3 Total Dosis 3 Tahap 1
(Semua Tahapan)
Masyarakat Umum
Remaja Anak SDM Kesehatan
dan Rentan

# % # % # % # % #

33 58.928571 3 5.357143 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
33 58.928571 3 5.357143 0 0 0
 Penerima Vaksin Dosis 3
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Masyarakat Umum
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Remaja
dan Rentan

% # % # % # % # %

0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0
 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek

Vaksin Covid 19 Biofarma Astra Zeneca Moderna

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh

IP IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi

19 38 2.0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
19 38 2.0 0 0 #DIV/0! 0 0
n Merek

oderna PFIZER

Jmlh Vial Jmlh

IP IP
Terpakai Diimunisasi

#DIV/0! 3 18 6.00
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 3 18 6.00
 DAFTAR NIK YANG ME
KOTA PA

NO NO_TIKET NIK NAMA TANGGAL_LAHIR

1 2 3 4 5
1
2
3
4

Catatan :
(1) : Diisi dengan nomor urut
(2) : Diisi dengan nomor tiket vaksin (kosongan jika tidak ada)
(3) : Diisi dengan 16 NIK yang ada di KTP
(4) : Diisi dengan nama jelas sesuai KTP
(5) : Diisi dengan tanggal lahir format yyyy/mm/dd
(6) : Diisi dengan kode kategori sasaran vaksinasi
(7) : Diisi dengan nomor handphone yang saat ini digunakan (aktif)
(8) : Diisi dengan kode faskes vaksinasi
(9) : Diisi dengan tanggal pelaksanaan vaksinasi Format yyyy/mm/dd
(10) : Diisi dengan kode jenis vaksin
(11) : Diisi dengan nomor batch vaksin
(12) : Diisi dengan hasil observasi
(13) : Diisi dengan keterangan keluhan (hanya diisi jika hasil Observasi 'Ada Keluhan')
(14) : Diisi dengan keterangan vaksin (minimal 5 karakter)
DAFTAR NIK YANG MENGALAMI KENDALA PENGINPUTAN DI APLIKASI PCARE
KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN

KODE_KATEGORI NO_HP KODE_FASKES TGL_VAKSIN KODE_JENIS VAKSIN

6 7 8 9 10
CORONAVAC
CORONAVAC
CORONAVAC
CORONAVAC
 KETERANGAN_
NO_BATCH HASIL_OBSERVASI KETERANGAN_KELUHAN
VAKSIN
11 12 13 14
202109188M TANPA KELUHAN TIDAK ADA DOSIS KE 1
202109188M TANPA KELUHAN TIDAK ADA DOSIS KE 1
202109188M TANPA KELUHAN TIDAK ADA DOSIS KE 1
202109188M TANPA KELUHAN TIDAK ADA DOSIS KE 1