LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktk Pendidikan profesi

Ners Stase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh :

Isyeu Sintia

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

BANDUNG

2021
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

A. Konsep teori penyakit

1. Definisi
 Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya

140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya

beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain

seperti penyakit saraf, ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan

darah makin besar resikonya. (Sylvia A. price dalam Nurarif & Kusuma,

2015:102).

Menurut WHO, penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan

sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolik

sama atau lebih besar 95 mmHg. ( Nasrin, 2003 ).

2. Anatomi dan fisiologi

Jantung merupakan organ muscular berbentuk kerucut yang

berongga. Panjangnya sekitar 10 cm dan berukuran satu kepalan
tangan pemiliknya. Berat jantung sekitar 225 gram pada wanita dan 310
gram pada pria. Jantung berada pada rongga thoraks diarea
mediastinum (rongga antara paru ). Letak jantung lebih condong ke sisi
kiri daripada kanan tubuh, dan terdiri atas sisi apeks atau bagian atas
dan basal atau bagian bawah. Apeks terletak sekitar 9 cm kekiri garis
tegah pada tinggi ruang intercosta kelima, yakni sedikit dibawah putting
susu dan sedikit lebih dekat garis tengah. Basal berada setinggi iga
kedua.
a. Anatomi
Menurut Tarwoto (2009) Sistem kardiovaskuler terdiri dari
jantung, Vaskuler (arteri, vena, kapiler) dan limfatik. Fungsi utama
sisitem Kardiovaskuler adalah menghantarkan darah yang kaya
oksigen keseluruh tubuh dan memompakan darah dari seluruh
tubuh (jaringan) ke sirkulasi paru untuk dioksigenasi.
1) Jantung
Jantung merupakan organ utama system kardiovaskuler ,
berotot dan berongga, terletak di rongga toraks bagian
mediastinum, diantara dua paru-paru. Bentuk jantung seperti
kerucut tumpul, pada bagian bawah disbut apeks, letaknya lebih
ke kiri dari garis medial, bagian tepinya pada ruang interkosta V
kiri atau kira-kira 9 cm dari kiri linea medioclavikularis,
sedangkan bagian atasnya disebut basis terletak pada kekanan
tepat nya pada kosta ke lll,1 cm dari tepi lateral sternum. Uuran
jantung kira-kira panjangnya 12 cm, lebar 8-9 cm tebalnya 6 cm.
beratnya sekitar 200 sampai 425 gram, pada laki-laki sekitar
310 gram, pada perempuan sekitar 225 gram.
2) buluh darah
Lubang pusat pada pembuluh darah yang disebut lumen
dikelilingi oleh dinding yang terdiri atas tiga lapisan :
a) Tunika intima adalah lapisan dalam yang berhubungan
langsung dengan darah. Terdiri atas lapisan dalam
endotelium yang dikelilingi berbagai jaringan ikat.
b) Tunika media adalah lapisan tengah yang terdiri atas otot
berbagai serat elastik.
c) Tunika advensia adalah lapisan terluar yang terdiri atas
jaringan Ikat.

Sistem jantung dan pembuluh darah terdiri atas tiga macam

pembuluh darah yang membentuk sistem jalur-jalur tertutup :

1. mengangkut darah menjauhi jantung

a. elastik adalah arteri terbesar, meliputi aorta dan
cabangcabang terdekatnya. Mengandung banyak
jaringan ikat.
b. Arteri muskular dari arteri lastik dan mendistribusikan
darah ke berbagai bagian tubuh.
 c. adalah pembuluh darah yang sangat kecil. Sebagian
besar arteriol mempunyai tiga tunika pada dindingnya,
otot polos yang memadai pada tunika medika.
2. Kapiler adalah pembuluh darah mikroskopik yang
mempunyai dinding sangat tipis. Hanya tunika intima yang
terdapat pada dinding ini. Sebagian dindingnya hanya
mengandung satu lapisan endotelium.
3. Vena mengangkut darah kembali ke jantung.
a. pascapiler adalah vena terkecil, sangat berpori-pori
tetapi mempunyai serat otot polos yang menyebar
pada tunika media.
b. Venula terbentuk ketika venula pascapiler bersatu.
Dinding yang lebih besar berlapis tiga.
c. Vena mempunyai dinding berlapis tiga, namun tunika
intim dan tunika medianya jauh lebih tipis daripada
arteri yang serupa.

b. Fisiologi
Menurut Mutaqqin (2014) Sistim kardiovaskuler berfungsi
sebagai sistim regulasi melakukan mekanisme yang
bervariasi dalam merespon seluruh aktivitas tubuh. Salah
satu contoh adalah mekanisme meningkatkan darah agar
aktivitas jaringan dapat terpenuhi, pada keadaan tertentu
darah akan lebih banyak dialirkan pada organ-organ vital
seperti jantung otak untuk memelihara sistim sirkulasi organ
tersebut.
1. Darah
Komponen darah merupakan alat pembawa (carrier) pada
sistim kardiovaskular, secara normal volume darah yang
berada dalam sirkulasi pada seseorang laki-laki dengan
berat badan 70 kg berkisar 8% dari berat badan atau
sekitar 5600 ml. dari jumlah tersebut sekitar 55%
 merupakan plasma, volume komponen darah harus
memiliki jumlah yang sesuai dengan rentang yang normal
agar system kardiovaskuler dapat berfungsi sebagaimana
mestinya.
2. Jantung
Tubuh manusia memiliki berbagai mekanisme control
regulasi yang digunakan untuk menigkatkan suplai darah
secara aktif ke jaringan yaitu dengan meningkatkan
jumlah cairan jantung (cardiac output) pengaturan curah
jantung bergantung pada hasil perkalian denyut jantung
(heart rate) dengan volume sekuncup (stroke volume).
Curah jantung orang dewasa adalah antara 4,5-8 liter
permenit, peningkatan curah jantung terjadi karena
adanya peningkatan denyut jantung atau volume
sekuncup.
3. Denyut jantung
Denyut jantung normalnya berkisar 70 kali permenit,
denyut jantung Ini dikontrol sendiri oleh jantung melalui
mekanise regulasi nodus SA dan system purkinje. Dalam
keadaan normal, regulasi denyut jantung dipengaruhi oleh
saraf simpatis, saraf parasimpatis melalui sistim saraf
otonom. Empat reflek utama yang menjadi media system
saraf otonom dalam meregulasi denyut jantung adalah
refleks baroreseptor, refleks kemoreseptor, refleks
Bainbrige, refleks pernapasan.
4. Tekanan vena
K darah ke jantung disebabkan adanya tekanan gradient,
ketika darah dipompa oleh jantung, tekanan arteri berkisar
120 mmHg. Pada saat sistolik dan 70 mmHg pada saat
diastolic. Tekanan ini akan menurun bersamaan dengan
pergerakan darah keluar menuju arteri, kapiler, venula.
Sistem vena mempunyai daya kapasitasnsi yang sangat
besar dan berpengaruh terhadap perubahan tekanan
yang kecil. Adanya kapasitansi dan banyaknya system
saraf simpatis akan mengubah tekanan vena dalam
mengatur aliran balik ke jantung, konstriksi vena yang
 disebabkan oleh stimulasi saraf simpatis akan mengurangi
kapasitani dan meningkatkan tekanan vena, sehingga
meningkatkan aliran.
5. Jantung
a) Atrium kanan memiliki lapisan dinding yang tipis
berfungsi sebagai tempat penyimpanan darah
mengalirkan darah dari vena-vena sirkulasi sistemis ke
dalam ventrikel kanan dan kemudian ke paruparu.
Darah yang berasal dari pembulu vena ini masuk ke
dalam atrium kanan melalui vena cava superior,
inferior dan sinus koronarius.
b) Ventrikel kanan memiliki bentuk yang unik yaitu bulan
sabit yang berguna untuk menghasilkan kontraksi
bertekanan rendah, yang cukup untuk mengalirkan
darah ke dalam arteri pulmonaris. Sirkulasi pulmunar
merupakan sistim aliran darah bertekanan rendah,
dengan resitensi yang jauh lebih kecil terhadap aliran
darah yang berasal dari ventrikel kanan. Oleh karena
itu, beban kerja dari ventrikel kanan jauh lebih ringan
dari pada ventrikel kiri.
c) Atrium kiri menerima darah yang sudah dioksigenisasi
dari paruparu melalui vena pulmonaris. Tidak terdapat
katup sejati antara vena pulmonalis dan atrium kiri.
Oleh karena itu, darah akan mengalir kembali ke
pembuluh paru-paru bila terdapat perubahan tekanan
dalam atrium kiri (retrograde).
d) Ventrikel kiri harus menghasilkan tekanan yang cukup
tinggi untuk mengatasi tahanan sirkulasi sistemis dan
mempertahankan aliran darah ke jaringan-jaringan
perifer.
6. Katup jantung
a. Katup atrioventrikuler terletak antara atrium dan
ventrikel, mempunyai tiga buah daun katup yang
disebut katup trikuspidalis. Sedangkan katup yang
terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri mempunyai
dua buah daun katup yang disebut katup mitral.
 b. Katup semilunar terdiri atas dua katup yaitu semilunar
pulmonary dan katup semilunar aorta. Katup semilunar
pulmonary terletak pada arteri pulmonaris,
memisahkan arteri pulmonaris dengan

3. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan (Nurarif &
Kusuma, 2015:102).

1) Hipertensi Primer (esensial)

Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya.

Faktor yang mempengaruhinya yaitu : genetik, lingkungan, hiperaktifitas

saraf simpatis sistem renin. Angiotensin dan peningkatan Na+Ca

intraseluler. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok,

alkohol dan polisitemia.

2) Hipertensi Sekunder

Penyebab yaitu: penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan

hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.

Hipertensi pada usia lanjut dibedakan menjadi 2 yaitu :

1) Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg

dan/atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg

2) Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160

mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.

(Nurarif & Kusuma, 2015:102)

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya

perubahan - perubahan antara lain :

1) Elastisitas dinding aorta menurun

2) Katub jantung menebal dan menjadi kaku

3) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah

berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun

menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.

4) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya

efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi

5) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

(Nurarif & Kusuma, 2015:102).

Derajat Hipertensi
No Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

1 Optimal < 120 < 80

2 Normal 120 – 129 80 – 84
3 High Normal 130 – 139 85 – 89
4 Hipertensi
(1) Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
(2) Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109
(3) Grade 3 (berat) 180– 209 110 – 119
(4) Grade 4 (sangat > 210 > 120
berat)
 Sumber :Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosamedis dan NANDA
NIC-NOC (Nurarif & Kusuma, 2015:102).

4. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh
darah terletak di pusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat
vasomotor ini bermula saraf simpatis, yang berlanjut berlanjut ke bawah
ke korda spinalis dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang merangsang serabut saraf
pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsangan vasokontriksi. Individu dengan
hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi (Smelttzer,
2014).
Pada saat bersamaan dimana sistem simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respon rangsangan emosi. Kelenjar adrenal
juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi.
Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan
vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan streoid lainnya,
yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokontriksi yanng mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal,
mengakibatkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan
angiotensin 1 yang kemudian diubah menjadi angiotensin 2 saat
vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi
natrium dan air di tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume
intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mengakibatkan
keadaan hipertensi (Price).
5. Komplikasi
Komplikasi hipertensi menurut Triyanto (2014) adalah :
a. Penyakit jantung
Komplikasi berupa infark miokard, angina pectoris, dan gagal
jantung
b. Ginjal
Terjadinya gagal ginjal dikarenakan kerusakan progresif akibat
tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal glomelurus. Rusaknya
membran glomelurus, protein akan keluar melalui urin sehingga
tekanan osmotik koloid plasma berkurang dan menyebabkan edema
c. Otak
Komplikasi berupa stroke dan serangan iskemik. Stroke dapat
terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri - arteri yang
memperdarahi otak mengalami hipertrofi dan menebal sehingga
aliran darah ke daerah yang diperdarahi berkurang.
d. mata
Komplikasi berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan,
hingga kebutaan.
e. kerusakan pada pembuluh darah arteri
Jika hipertensi tidak terkontrol, dapat terjadi kerusakan dan
penyempitan arteri atau yang sering disebut dengan ateroklorosis
dan arterosklerosis (pengerasan pembuluh darah)

6. Manifestasi klinik
Tanda dan gejala pada hipertensi antara lain :

a. Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan

peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter

yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah

terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

b. Gejala yang lazim

 Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi

meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan

gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari

pertolongan medis.

Crowin (2000) dalam Wijaya & Putri (2013), menyebutkan

bahwabsebagian besar gejala klinis timbul :

a. Nyeri kepala saat terjaga, kadang – kadang disertai mual dan muntah

akibat peningkatan tekana intracranial.

b. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi.

c. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf

pusat,

d. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus.

e. Edama dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan

kapiler.

7. Pemeriksaan diagnostik
Pemerikaan penunjang menurut (Nur arif dan kusuma, 2015)
a. Pemerikaan Laboratorium
1) Hb / Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko
seperti hipokoagubilita, anemia.
2) BUN / kreatinin : memberikaan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
3) Glukosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
4) Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal
dan ada DM.
b. CT scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
c. EKG : dapat menunjukkan pola rengangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung
hipertensi
 d. IUP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
e. Photo dada : menujukkan destruksi klasifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.

B. Konsep proses keperawatan

1. Pengkajian
1) pengumpulan data
a. Identitas
Nama, umur, agama, jenis kelamin, tanggal masuk dan
penanggung jawab.
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu Apakah klien pernah mengalami
sakit yang sangat berat.
2. Riwayat kesehatan sekarang Beberapa hal yang harus
diungkapkan pada setiap gejala yaitu sakit kepala,
kelelahan, pundak terasa berat.
c. Riwayat kesehatan keluarga Apakah keluarga pernah
mengalami penyakit yang sama.
d. Aktivitas / istirahat
1. Gejala: kelelahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2. Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irma
jantung, dan takipnea.
e. Sirkulasi
 1. Gejala: riwayat penyakit, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner, dan penyakit serebrovaskuler. Dijumpai pula
episode palpitasi.
2. Tanda : Kenaikan TD (pengukuran serial dari tekanan darah)
diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Hipertensi postural
mungkin berhubungan dengan regimen obat.
f. Integritas Ego
1. Gejala : riwayat kepribadian, ansietas, faktor stress multiple
(hubungan keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan)
2. Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue
perhatian, tangisan meledak, otot muka tegang, pernapasan
menghela, peningkatan pola bicara.

g. Eliminasi
Gejala : adanya gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi
atau riwayat penyakit ginjal pada masa lalu.
h. Makanan/cairan
Gejala : makanan yang disukai dapat mencakup makanan tinggi
garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang di
goreng, keju, telur), gula-gula yang berwarna hitam, dan
kandungan tinggi kalori, mual, muntah dan perubahan BB
meningkat / turun, riwayat penggunaan obat diuretik.
i. Neurosensori
Gejala : keluhan pusing, berdenyut, sakit kepala suboksipita
(terjadinya saat bangun dan menghilang secara spontan setelah
beberapa jam, gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan
kabur, epistakis).
j. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : Angina (penyakit arteri koroner / keterlibatan jantung),
sakit kepala oksipital berat, seperti yang pernah terjadi
sebelumnya.
k. Pernapasan
1. Gejala: dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja.
Takipnea, orthopnea, dispnea, batuk dengan atau tanpa
pembentukan sputum, riwayat merokok.
 2. Tanda : distress respirasi atau penguunaan otot aksesori
pernapasan, bunyi nafas tambahan (krakles / mengi),
sianosis
l. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi / cara berjalan, hipotensi postural.

2) Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan
kesehatan
2. Pola nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan, dan elektrolit,
nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan,mual/muntah,
dan makanan kesehatan
3. Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada
tidaknya masalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan
kateter.
4. Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap
energy, jumlah tidur pada siang dan malam, masalah tidur, dan
insomnia
5. Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, dan
sirkulasi. Riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan
kedalaman pernafasan

Pengkajian Indeks KATZ Skor INTERPRETASI

skor INTERPRETASI
 A Kemandirian dalam hal makan, minum, kontinen
(BAB/BAK), berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan
mandi

B Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi,berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi
tambahan

F Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Laiin- Lainlain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi

lain tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,D dan E

6. Pola hubungan dan peran

Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien
terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal,
pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan.
Tabel Pengkajian APGAR Keluarga (Tabel APGAR Keluarga)

No Item Penilaian Selalu Kadang- Tidak

(2) kadang (1) pernah
(0)

1 A : adaptasi Saya puas bisa

kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk
membantu apabila saya
mengalami kesulitan
 ( adaptasi )

2 P : Partnership Saya puas

dengan cara keluarga
(teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah
dengan saya (hubungan )

3 G : Growth Saya puas

bahwa keluarga 27 ( teman-
teman ) saya menerima dan
mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas
( pertumbuhan )

4 A : Afek Saya puas dengan

cara keluarga ( teman-
teman ) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi
saya seperti, marah sedih,
atau mencintai

5 R : Resolve Saya puas

dengan cara teman dan
keluarga saya dan saya
menyediakan waktu
bersama-sama
mengekspresikan afek dan
berespon

Keterangan :

Total nilai < 3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi

Total nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang

Total nilai 7 – 10 : tidak ada disfungsi keluarga

7. Pola sensori dan kognitif

 Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif, pola persepsi
sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran,
perasaan, dan pembau. Pada klien katarak dapat ditemukan
gejala gangguan penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan
kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya
adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil,
peningkatan air mata.

Tabel Pengkajian Status Mental

Tabel Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)

Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ _

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang?

3 Apa nama tempat ini?

4 Dimana alamat anda?

5 Kapan anda lahir?

6 Berapa umur anda?

7 siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama anak anda?

10 Siapa nama ibu anda?

Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi Intelektual Utuh

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan Intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan Intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan Intelektual Berat
 Keterangan :

a) Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 ( satu ) kesalahan bila subyek

hanya berpendidikan SD
b) Bisa dimaklumi bilang kurang dari 1 ( satu ) kesalahan bila
subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD
c) Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 ( satu ) kesalahan untuk
subyek kulit hitam dengan menggunakan kriteria pendidikan
yang lama.
8. Pola persepsi dan konsep diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi
terhadap kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan
gambaran harga diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai
sistem terbuka makhluk bio – psiko – sosiokultural – spritual,
kecemasan, ketakutan, dan dampak terhadap sakit. Pengkajian
tingkat depresi menggunakan Tabel Inventaris Depresi Back
9. Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.
10. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan
termasuk spiritual
( Aspiani, 2014 ).

2. Analisis data/ Pathway

Sumber : (NANDA NIC-NOC, 2015).

3. Diagnosa keperawatan
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul pada keluarga
dengan masalah hipertensi adalah (NANDA NIC-NOC 2013) :
1) Penurunan curah jantung
2) Intoleransi aktivitas
3) Nyeri (sakit kepala)
4) Kelebihan volume cairan
5) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
6) Ketidakefektifan koping
7) Defisiensi pengetahuan
8) Ansietas
9) Resiko cidera
4. Intervensi keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga Berdasarkan NANDA NIC-NOC 2013
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
Penurunan curah jantung NOC
1 Definisi: ketidakadekuatan Cardiac Pump effectiveness
darah yang dipompa oleh Circulation Status
jantung untuk memenuhi Vital Sign Status
kebutuhan metabolik tubuh Kriteria Hasil :
Tanda vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
Respirasi).
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer
dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
Intervensi
NIC
Cardiac Care
- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal
jantung
- Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR

Intoleransi aktivitas NOC
2 Definisi: Ketidakcukupan Energy conservation
energi psikologis atau Activity tolerance
fisiologis untuk Self Care : ADLs
melanjutkan atau Kriteria Hasil :
menyelesaikan aktivitas Berpartisipasi dalam
kehidupan sehari-hari aktivitas
yang harus atau yang fisik tanpa disertai peningkatan
ingin dilakukan tekanan darah, nadi, dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara
mandiri
Tanda tanda vital normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah : dengan
atau
tanpa bantuan alat
Status kardio pulmunari
adekuat
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
NIC
Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan program terapi yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti
kursi roda,krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
 Sirkulasi status baik
Status respirasi : pertukaran
gas
dan ventilasi adekuat
Nyeri Akut NOC
3 Definisi : Pengalaman Pain Level
sensori dan emosional Pain Control
yang tidak menyenangkan Comfort level
yang muncul akibat Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan yang Mampu mengontrol nyeri
aktual atau potensial (tahu
atau digambarka dalam penyebab nyeri, mampu
hal kerusakan sedemikian menggunakan tehnik
rupa (international nonfarmakologi untuk
association for the study mengurangi nyeri, mnecari
of pain) : awitan yang bantuan)
tiba-tiba atau lambat dari Melaporkan bahwa nyeri
intensitas ringan hingga berkurang dengan menggunakan
berat dengan akhir yang manajemen nyeri
dapat diantisipasi atau Mampu mengenali nyeri
diprediksi dan (skala
berlangsung <6 bulan. intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah
nyeri berkurang
diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non

Kelebihan volume cairan NOC
4 Definisi : Peningkatan Electrolit and acid base
retensi cairan isotonik balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Terbebas dari edema, efusi,
Anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular
(+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskan
farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan
tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
NIC
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP,MAP,PAP,
dan PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan
(cracles, CVP,
edema, distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake
kalori
- Monitor status nutrisi

Resiko ketidakefektifan NOC
5 perfusi jaringan otak Circulation status
Definisi : Berisiko Tissue Prefusion : celebral
mengalami Kriteria Hasil :
penurunan sirkulasi Mendemonstrasikan status
jaringan sirkulasi yang ditandai dengan :
otak yang dapat Tekanan systole dandiastole
mengganggu dalam rentang yang diharapkan
kesehatan Tidak ada
ortostatikkhipertensi
Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas
dan
sesuai dengan kemampuan
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan
benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na<130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul
Memburuk
NIC
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi
perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada
isi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya trombo plebitis
- Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
 tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
Ketidakefektifan koping NOC
6 Definisi : Ketidak Decison making
mampuan Role inhasmet
untuk membentuk Sosial support
penilaian Kriteria Hasil :
valid tentang stressor, Mengidentifikasi pola koping
ketidak yang efektif
adekuatan pilihan respon Mengungkapkan secara
yang dilakukan dan/atau verbal
ketidak mampuan untuk tentang koping yang efektif
menggunakan sumber Mengatakan penurunan stres
daya Klien mengatakan telah
yang tersedia menerima tentang keadaannya
Mampu mengidentifikasi
strategi
tentang koping
Defisiensi pengetahuan NOC
7 Definisi : Ketiadaan atau Knowledge : disease process
defisiensi informasi Knowledge : health behavior
NIC
Decison making
- Menginformasikan pasien alternatif atau solusi
lain
penanganan
- Memfasilitasi pasien untuk membuat keputusan
- Bantu pasien mengidentifikasi keuntungan,
kerugian dari
keadaan
Role inhancement
- Bantu pasien untuk identifikasi bermacam-
macam nilai
kehidupan
- Bantu pasien identifikasi strategi positif untuk
mengatur
pola nilai yang dimiliki
Coping inhancement
- Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi
gambaran
perubahan peran yang realistis
- Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan
Hindari pengambilan keputusan pada saat pasien
berada
dalam stress berat
- Berikan informasi actual yang terkait dengan
diagnosis,
terapi dan prognosis
NIC
Teaching : disease Process
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
 kognitif Kriteria Hasil :
yang berkaitan dengan Pasien dan keluarga
topik menyatakan
tertentu pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Ansietas NOC
8 Definisi : Perasaan tidak Anxiety self-control
nyaman atau kekawatiran Anxiety level
yang samar disertai respon Coping
autonom (sumber sering Kriteria Hasil :
pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan
cara yang tepat
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada
penyakit, dengan cara yang tepat
- Ganbarkan proses penyakit dengan cara yang
tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang
tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan
cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin
diperluhkan untuk mencegah komplikasi dimasa
yang
akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
 kali tidak spesifik atau Klien mampu
tidak mengidentifikasi
diketahui oleh individu); dan mengungkapkan gejala
perasaan takut yang cemas
disebabkan oleh antisipasi Mengidentifikasi,
terhadap bahaya. Hal ini mengungkapkan dan
merupakan isyarat menunjukkan teknik untuk
kewaspadaan yang mengontrol cemas
memperingatkan individu Vital sign dalam batas
akan adanya bahaya dan normal
kemampuan individu Postur tubuh, ekspresi wajah,
untuk bahasa tubuh dan tingkat
bertindak menghadapi aktivitas menunjukkan
ancaman berkurangnya kecemasan
Risiko cidera NOC
9 Definisi : Beresiko Risk kontrol
mengalami cedera sebagai Kriteria Hasil :
akibat kondisi lingkungan Klien terbebas dari cedera
yang berinteraksi dengan Klien mampu menjelaskan
sumber adaptif dan cara/metode untuk mencegah
sumber injury/cedera
defensif individu Klien mampu menjelaskan
factor
resiko dari lingkungan/perilaku
personal
Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur
- Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan
mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Lakukan back/neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan,, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
NIC
Environment Management (Manajemen
Lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat
penyakit terdahulu pasien
- Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya
memindahkan perabotan)
- Memasang side rall tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
 kesehatan bersih
yang ada - Menempatkan saklar lampu ditempat yang
Mampu mengenali mudah
perubahan dijangkau pasien
status kesehatan - Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
- Memberikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
Sumber : NANDA NIC-NOC, 2013
C. DATAR PUSTAKA

NANDA NIC NOC 2013, Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan proesional : Edisi Revisi. Mediaction Publishing

Mubarrak, dkk. 2011. Ilmu Keperawatan Komunitas 2; Konsep Dan Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika

Masriadi . 2016. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : TIM

Nurarif & Kusuma. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta :

MediAction

Yusuf, I. 2008. Hipertensi Sekunder. Jurnal Medicines.

Tarwoto et al. 2009. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Cetakan Pertama. Trans Info Media:

Jakarta