STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN RUANG IGD/RESUME UGD

Nama Perawat : Perawat Esha
Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2020
Jam pengkajian : 08.00 WIB
A. Biodata :
Pasien
Nama :Tn. B
Tgl lahir/Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Status Pernikahan : menikah
Alamat : yogyakarta
Tanggal masuk RS : 1 Mei 2020
Diagnosa Medis : Trauma thorax post kecelakaan
Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sukoharjo
Hubungan dengan klien : Istri
B. Primary Survey
1. Air Way: terdapat darah di hidung, mengalir menetes dan adanya deviasi trachea.
2. Breathing: frekuensi pernafasan 10 x/mnt, napas lambat dan dangkal, adanya jejas di dada
sebelah kanan, pengembangan paru kanan tampak tertinggal, perkusi paru kanan
hipersonor dan paru kiri sonor, auskultasi paru kiri vesikuler, paru kanan tidak terdengar
3. Circulation : nadi 130 x/mnt, irama regular, teraba lemah, SpO2 88%, ujung kaki pucat,
cappillary refill : 4 dtk dan tekanan darah 75/55 mmHg
4. Disability: GCS E2 V2 M3, pupil isokor dan refleks positif
5. Exposure/Environtment: terdapat laserasi di dahi, pipi, dan dagu dengan darah menetes

C. Secondary Survey
RIWAYAT KOMPAK/AMPLE
Keluhan: Tn. B hanya mengerang saat di ajak bicara. Ny. A mengatakan Tn. B berkendara
menggunakan sepeda motor dan menabrak tiang listrik karena rem kendaraan blong
Obat: Ny. A mengatakan Tn. B tidak ada obat yang dikonsumsi secara rutin
Makanan: Ny. A mengatakan makanana yang Tn. B konsumsi nasi, lauk, sayur dan buah
Penyakit : Ny. A mengatakan Tn B tidak memiliki riwayat penyakit keturunan ataupun
menular
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Alergi: Ny. A mengatakan Tn. B tidak memiliki alergi obat ataupun alergi makanan
Kejadian/Event: Ny A mengatakan Tn. B berkendara menggunakan sepeda motor dan
menabrak tiang listrik karena rem kendaraan blong
Provocatif : tidak terkaji
Paliatif : tidak terkaji
Qualit : tidak terkaji
Region : tidak terkaji

Depan
Belakang

Severity/Scale : tidak terkaji

*Kaji dengan NPS/ CPOT

Time : tidak terkaji

Keadaan Umum
TTV:
TD: 75/55 mmHg
Nadi: 130 X/menit
Suhu: 37oC
RR: 10 X/menit

PENGKAJIAN FISIK SESUAI KASUS

1. Kepala :
a. Kulit : terdapat laserasi di dahi, pipi, dan dagu dengan darah menetes
b. Rambut : berminyak, tidak ada ketombe
c. Muka : tidak ada odem, tidak ada jejas
d.
e. Mata :
1) Konjungtiva : ananemis
2) Sclera : anikterik
3) Bentuk Pupil : isokor
4) Ukuran Pupil : 3mm
2
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

5) Reflek Pupil : spontan

6) Palpebra : tidak odem
7) Lensa : jernih tidak ada katarak
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : tidak ada luka, terdapat darah menetes
3. Mulut : tidak ada sariawan
4. Gigi : gigi lengkap
5. Bibir : tidak ada pembengkakan, sianosis
6. Telinga : simetris, lengkap, bersih
7. Leher : tidak ada peningkatan vena jugularis
8. Tenggorokan : terdapat deviasi trakea ke kanan
9. Dada : tidak simetris
a. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri tidak simetris, pengembangan
paru kanan tertinggal, terdapat jejas di dada kanan
Palpasi : terdapat krepitasi di dada kanan
Perkusi : sonor pada dada kiri, hipersonor pada dada kanan
Auskultasi : paru kiri vesikuler, paru kanan tidak terdengar
b. Cor
Inspeksi : jejas di dada kiri, iktus kordis tidak tampak
Palpasi : teraba denyut jantung di ICS 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
10. Abdomen
Inspeksi : dinding perut datar
Auskultasi : bising usus: 8x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : pekak di hati dan timpani di lambung
11. Punggung
Inspeksi : tidak ada jejas, bekas luka
Palpasi : pergerakan dada kanan tertinggal, tidak ada benjolan pada punggung
12. Pinggang
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada fraktur
13. Genetalia
Laki-laki: terdapat lubang uretra, tidak ada hidrokel
14. Rectum : tidak terdapat hemoroid
15. Ektremitas
1) Atas : tidak terdapat meman
2) Bawah : memar, hematom pada paha tengah kanan, dan ROM pasif.

3
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. B No. Register : xxxx999999

Umur : 35 tahun Diagnosa Medis : Trauma Thorax

Ruang Rawat : IGD Alamat : Yogyakarta

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Jumat, 1 DO : Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
Mei 2020 - Darah megalir dan menetes di nafas
08.00 wib hidung (00032)
- Deviasi trakea
- Frekuensi nafas 10x/menit,
- nafas lambat dan dangkal,
- pengembangan paru kanan
tertinggal,
- perkusi paru kanan hipersonor
dan paru kiri sonor,
- paru kiri terdengar vesikuler
sedangkan paru kanan tidak
terdengar
Jumat, 1 DO : Hipotensi Risiko Syok
April 2020 - Nadi : 130 x/menit, irama (00205)
10.00 wib reguler, teraba lemah,
- ujung kaki pucat,
- SpO2 : 88%,
- TD : 75/55 mmHg,
- CRT 4 detik
- Terdapat darah di hidung
mengalir menetes

4
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

- Terdapat jejas di dada sebelah

kanan
- Terdapat memar serta hematom
di paha tengah kanan

Senin 13 April DO : Trauma vaskuler Kerusakan integritas

- Terdapat jejas di dada kanan
2020 jaringan kulit b.d
- Terdapat luka laserasi di dahi,
10.00 wib trauma vaskuler d.d
pipi dan dagu
perdarahan (00044)
- Memar dan hematom di paha
tengah kanan

5
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. . Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan pola nafas
abnormal

2. . Risiko syok ditandai dengan hipotensi

3. . Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan trauma vaskuler ditandai dengan
perdarahan

6
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Rencana Tindakan
Nama : Tn. B
Umur : 35 th Diagnosa Medis: trauma thorax
Ruang :igd Alamat : yogyakarta

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/

No Keperawatan (NOC,SMART) (NIC) TTD
(NANDA)
1. Ketidakefektifan pola Status Pernnafasan (0415) Manajemen Jalan Nafas (3140) Manajemen Jalan Nafas (3140) Esha
nafas berhubungan
dengan hiperventilasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. memastikan asupan oksigen
ditandai dengan pola keperawatan selama 1x24 jam pernafasan dan oksigenasi yang masuk ke dalam tubuh
nafas abnormal diharapkan status pernafasan 2. Posisikan pasien pada pasien cidera kepala
klien ditingkatkan dari level 2 untuk memaksimalkan ventilasi 2. membantu pasien untuk
(deviasa yang cukup berat 3. Buka jalan nafas dengan Teknik bernafas dengan maksimal
dari kisaran normal) ke 3 jaw trust 3. Teknik jawa trust digunakan
( deviasi sedang dari kisaran 4. Lakukan suction untuk pada pasien dengan
normal) dengan kriteria hasil: membebaskan jalan nafas penurunan kesadaran yang
1. Frekuensi pernafasan pasien dicurigai cidera servical
normal 5. Memasang OPA 4. membersihkan jalan nafas
2. Irama pernafasan normal (oropharingea tube ) berupa secret ataupun cairan
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3. Kepatenan jalan nafas 6. Auskultasi suara napas, catat yang terakumulasi di jalan
normal area yang ventilasinya menurun nafas pasien
4. Saturasi oksigen normal atau tidak ada suara tambahan 5. mempertahankan kepatenan
(95% -100%) 7. Berikan terapi oksigen sesuai jalan nafas dan mencegah
kebutuhan lidah jatuh kebelakang yang
menyebabkan perubahan
pola nafas
6. untuk mengetahui ada atau
tidak perubahan suara nafas
pada pasien
7. membantu memberikan oksigen
agar pasien tidak sesak nafas
Risiko Syok Keparahan syok : Manajemen Syok Manajemen Syok Esha
berhubungan dengan Hipovolemik
hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. memantau tanda-tanda vital
keperawatan selama 1 x 24 dan status mental pasien meliputi tekanan darah,
2. jam diharapkan Keparahan 2. Monitor saturasi oksigen nadi, suhu serta pernafasan
syok : Hipovolemik klien dan CRT pasien pasien
ditingkatkan dari level 2 3. Monitor perdarahan aktif pasien 2. memantau status sirkulasi
(cukup berat) ke level 4 4. Berikan cairan intravena pada pasien
(ringan) dengan kriteria pasien 3. melihat keparan syok yang
8
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

hasil : terjadi
1. Saturasi oksigen (97%- 4. memenuhi kebutuhan cairan
100%) pasien yang mengalami
2. CRT <2 detik perdarahan eksternal maupun
3. Pernafasan Tidak Dangkal internal
4. Tekanan sistolik normal
(100 - 120)
Kerusakan integritas Integritas jaringan : kulit Perawatan Luka (3660) Perawatan Luka (3660) Esha
jaringan kulit (00044) dan membran mukosa 1. Monitor karakteriktik luka 1. Untuk memantau
berhubungan dengan (1101) 2. Berikan perawatan pada karakteristik luka pasien
trauma vaskuler Setelah dilakukan tindakan luka 2. Untuk menghindari infeksi
ditandai dengan keperawatan selama 1 x 24 Perlindungan infeksi ( 6550)
perdarahan jam diharapkan status 1. Monitor adanya tanda dan Perlindungan infeksi ( 6550)
integritas jaringan : kulit dan gejala infeksi sistemik dan 1. Untuk mengetahui ada
3.
membran mukosa klien lokal atau tidak tanda-tanda
meningkat dari level 3 (cukup 2. Berikan antibiotik sesuai infeksi pada luka
terganggu) ke level 4 (sedikit resep 2. Untuk mencegah agar
terganggu) dengan kriteria luka tidak terjadi infeksi
hasil
1. Lesi pada kulit
2. Jaringan parut
9
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

10