SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
Menyatakan akan memenuhi syarat di bawah ini untuk mendapatkan bantuan UKT Semester
Gasal Tahun Akademik 2021/2022 dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi dengan syarat sebagai berikut:
1. Selesai kuliah tepat waktu
2. Ada peningkatan IPK setiap semesternya (minimal IPK 3.25) dibuktikan dengan KHS
per semester
3. Mendapatkan persetujuan orang tua/wali
4. Aktif dalam kegiatan akademik, kemahasiswaan serta AIK (kurikuler dan
ekstrakurikuler)
5. Bersedia memenuhi program relaksasi UKT (membayar kekurangan UKT sebesar Rp.
1.100.000,-/semester).
Bila ada salah satu dari persyaratan di atas tidak terpenuhi, maka saya akan mengembalikan
seluruh biaya bantuan UKT yang telah diterima kepada pihak Politeknik ‘Aisyiyah Sumatera
Barat.

Diketahui Padang, September 2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa

( ) ( )