KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
Menyatakan bahwa :
Nama : ...
NRPK : ...
Jabatan : ...
Telah melakukan Kegiatan pelayanan gizi Rawat Inap Umum Daerah Terpencil dan
Terluar NKRI dengan rincian sebagai berikut :

NO MASA TUGAS JUMLAH PASIEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL PASIEN

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

....,.....
KEPALA UPT PUSKESMAS

(nama)
nip